临床专业在放射科住院医师规范化培训存在的问题及改进措施

吕 蕾，郭 轶，刘 军，曾 平，王文静

(重庆市急救医疗中心/重庆大学附属中心医院放射科，重庆 400014)

住院医师规范化培训(以下简称住培)源于1993年原卫生部印发的《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，住培是医学生毕业后教育的重要组成部分，是实现我国医师培养标准化、规范化、同质化，提升整体医疗服务质量，使医学生毕业后具备从事临床工作所需要的基本素质、职业道德、医学理论知识、操作技能及临床思维方法，为成为合格的临床医学人才及临床高级医师夯实基础[1]，从根本上保证各级医疗机构的临床诊疗水平和医疗安全，缓解“看病难、看病贵”的问题[2]。放射科住培轮转学习是临床专业住培工作的重要组成部分，目前存在较多问题，如在住培学员层面存在来源多样、专业不一、学历不一、不够重视等，科室层面存在培训制度不完善、人文教育缺乏等问题；医院层面存在分配不合理、监督不健全等问题[3-4]。这些都影响了临床专业住院医师在放射科的培训质量和效率，本文拟从分析和解决以上问题的角度出发，探讨如何提高临床专业住院医师在放射科期间的培训质量。

1 培训过程中存在的问题

1.1学员临床专业不同 放射科作为临床规培科室之一，除本专业的学员外，还有内科、外科、急诊科、骨科、妇产科、全科等不同专业的学员。不同的背景知识和差异性的学习目标，是放射科培养临床专业住培学员的首要难题。内科专业需要掌握常见内科疾病的影像表现，如腔隙性脑梗死、肺部感染、肺水肿、肝硬化等；外科专业需要掌握急性阑尾炎、输尿管结石、肠梗阻等疾病；急诊专业因其科室的特殊性，所需要掌握影像表现的疾病相对较多，如车祸伤所致的颅脑、胸部、腹部脏器及大血管的损伤，自发性颅内出血，肺栓塞、气胸、消化道穿孔、急性胰腺炎、主动脉夹层等；骨科专业到放射基地轮转学习，更是有其明确的病种、数量及需要掌握的影像技术，与其他外科专业相比，存在较大差异；全科医学则是需要掌握所有学科常见疾病的基本影像表现。同时，影像技术及检查序列繁多、影像征象及诊断思路复杂，与临床疾病诊治存在本质上的差异，“同影异病、同病异影”现象更使影像诊断扑朔迷离，需要丰富的知识储备和清晰的逻辑思维。因此，针对不同专业，如何制订培训计划、如何统一考核标准都具有一定难度。

1.2学员来源、学历不同 一方面，住培学员的来源比较复杂，除本单位学员外，还有基层单位医生及社会人，学历有本科及研究生。学员来自不同的医学院校，教学背景存在较大差异。另一方面，学历不同对知识的接受能力及需求都有一定的差异。

1.3学员培训时长不同 临床专业在放射科的轮转时间总体较短，短则半个月，长的也不过3个月。针对不同的教学时长，如何合理分配培训时间及教学内容，以达到教学目的，也对住培计划的制订及教学工作的安排造成一定的困扰。

1.4科室培训制度不完善 放射本专业的培训时间为27个月，所以科室相应的培训计划比较完善，而对于培训时长原本较短的临床专业在达到基本教学目标的基础上还需要满足分层递进的原则，难度就成了阻碍，从而造成一定程度的“重放射轻临床”的现状。并且由于起初放射科管理及教学制度不完善，以至于部分学员在放射科轮转期间相对松懈，坊间称放射科为“度假科室”。

1.5科室医学人文教育缺乏 医学是科学的也是人文的。在中国当今紧张的医患关系背景下，医学人文教育与临床实践技能、科研能力有着同等地位。如何培养一个有温度的医生、一个善于和患者沟通的医生，是当前住培工作中普遍被忽略的问题。

2 改进的措施及方法

2.1改进规培计划 对于临床专业学员本科阶段除按要求进行影像诊断培训以外，还有预诊岗的住培学习，其职责是审核临床申请单的合理性及补充病史，收集既往实验室检查及影像资料，其目的一方面要求临床学员可以更好地掌握影像检查适应证、禁忌证，以及养成良好的申请单书写习惯，以强化临床病史对影像诊断的重要性；另一方面可训练住培学员的医患沟通技巧，强化人文教育。现制定对不同临床专业依据其专业和培训时长设立不同的预诊岗的培训时间。2019年1月以前，本科为轮转学员统一安排为期1周的预诊岗[包括CT、磁共振成像(MRI)]。由于学员反映1周的预诊时间过长，影响其学习专业知识。于2019年初经教学沟通会讨论决定进行了适当调整，对于轮转1、2、3个月的学员分别设置预诊岗时间为3 d，1、2周。自本科预诊岗设立以来，大部分临床学员更清楚地掌握了检查适应证，同时更加领会到了申请单的完整性对于影像诊断的重要性，更有利于指导他们今后临床工作与影像工作相结合。

2.2明确出科考核方式 为避免临床专业学员在放射科工作流于形式，甚至“度假”的想法，入科教育时给予每位学员1张培训考核表，写明考核内容、考核方法、考核要求，明确出科综合考核不及格者只有一次补考机会，对于补考仍不及格者则需重新轮转。对于报告书写，到科室时每人建立影像归档和通信系统(PACS)账号，通过 PACS，学员可以选择和自己专业相关的病例，每天完成2份及以上报告书写，疾病选择阳性率要求大于或等于50%，这在一定程度上提高了学员的主动性和积极性。

2.3提高对临床专业学员管理力度 随着住培工作的全面开展，相应的管理工作面临着巨大的挑战，信息化管理将是有效的解决途径[5]，本院引入专业的住培管理系统使住培管理工作更加规范、高效、全面。但原有的良好工作模式也应继续延续，例如在学员入科时，首先做好引导工作，由基地主任或教学主任进行入科教育，详细介绍科室的概况、师资条件、工作流程、工作安排及出科考核的相关事宜，入科教育后给每位学员1张出科考核表，让学员们清楚地知道在放射科需要学习和掌握的知识，有目的地主动投入到放射科的轮转学习中。

采用考勤APP软件严格考勤，同时将考勤结果导出并打印成纸质文档归档、上报。每位带教教师需要对自己所带的临床专业学员全面负责，若发现学员迟到、早退或者旷工，需要及时联系学员。出科考核采取分层递进、分专业进行多元化的考核方式，每个专业题库不少于3套，每套试卷题型不少于3种，并采取闭卷30 min的答题方式。增加的出科考核内容包括日常考勤、参加的教学活动次数及成绩、日常工作完成情况、出科考试成绩、医德医风及六大核心胜任力等。

2.4完善科室教学制度 成立科室教学小组，由基地主任、教学主任、教学秘书、医生组长、科教组长及2位教学助手组成，负责科室教学工作的顺利开展。放射科带教教师承担教学工作的同时也需承担日常科室工作，在目前医院推行的临床、科研、教学三大方向并驾齐驱的发展观念下，压力也比较大，教学工作多少有些教条及按部就班，未及时检查和审核学员的培训手册，注意学员的学习动态和学习效果[6]。调查发现，学员认为带教教师最重要的方面依次是“带教态度”“知识储备”“表达能力”“医德医风”[7]。为了提高带教教师教学工作的积极性，同时也为了响应国家住培要求，将带教工作与科室绩效分配挂钩，每次教学活动根据其教学质量予以相应的奖励。

2.5提高放射科住培培训条件 目前，放射科有20台工作站可供报告书写及浏览图像，但是本科室的工作人员及放射专业住培学员已将资源近乎占满，临床专业学员没有足够的工作站学习、工作，从而被动地降低了他们的学习积极性。现已向有关部门申请添置5台工作站，以满足临床专业单独或者2人共用1台工作站，从而保证培训质量。

2.6举行多种形式教学活动 近年来，国内的医学教育也逐渐重视学生课堂的参与度，小组讨论教学等以学生为主的教学陆续推出[8]。按照住培要求，针对临床专业学员实行专门2个月1周期的教学计划，重点讲解和临床密切相关的影像知识。如MRI和CT检查适应证，常见疾病的数字化X射线摄影系统(DR)、CT、MRI表现，也可以分系统讲解，比如神经系统、骨关节系统、呼吸系统及心血管系统等影像表现，这样可以让临床学员在短时间内掌握疾病影像检查适应证及影像表现，指导他们今后的临床工作。

科室的日常教学活动为每天早晨晨间读片，每2周1次小讲座，每2周1次教学阅片，每周1次疑难病例阅片，每月1次文献阅读、病例随访、报告质控阅片，同时科室的每2周1次的“三基三严”学习也要求住培学员参加。

小讲座、教学阅片需要对其教学质量进行评价，评价小组(基地主任/教学主任+1位带教教师)根据表格内容进行打分，并当场反馈给教师、学生，教师、学生根据结果进一步改进。教学阅片在本科已规范开展近1年，由带教教师和其所指导的1名放射专业学员共同完成，通常选择典型病例供大家阅片，在教师一步一步地引导下，学员们共同分析影像表现、提供诊断思路，临床住培学员同时还从临床角度进一步分析、完善，大家各抒己见，然后得出诊断结论，最后由阅片教师揭晓临床最终诊断，再以PPT的形式详细讲解此病的相关知识及所需鉴别疾病的诊断要点。小讲座课后举行小测试，测试成绩也作为出科考核内容之一。

报告质控阅片则是对上个月学员们所书写报告中被审核教师标注存在问题的报告统一进行回顾性分析，要求1名教学小组成员和全部住培学员参加，由上月报告问题最多的学员负责阅片，教学小组成员负责总结。诊断医师在书写报告过程中都会存在各种不同的问题，将这些问题统一拿出来分析，大家相互学习，学习效率也会事半功倍。

2019年9月本科举行了第1次报告书写竞赛，全部住培学员均有参加，针对不同的年级选择不同难度的病例，临床专业等同放射专业一年级，最终由评审小组评选出每个年级的优秀者，并给予相应的奖励。

2.7加强医德医风与人文医学教育 医疗质量决定医疗成效，医学的人文关怀则提升着医疗服务的温度。在放射科，人文体现在工作的各个环节，预诊岗可以培养学员如何开具合格的申请单、如何为患者选择最合适的影像学检查；如何完善病史并关注患者身心健康，技术岗可以培养学员如何尊重患者的隐私，如何摆放体位和屏蔽防护；当患者发生对比剂过敏反应时，如何处理、如何跟踪；诊断岗可以培养学员如何做好医患沟通，如何随访患者的情况并给予的全心关怀。在患者诊治疾病的过程中，人文关怀需要体现在方方面面，才能做到“以患者为中心”，医者仁心的服务。

综上所述，放射科对临床专业学员的住培工作和影像专业应区别对待,充分体现分层递进的基础上，给予与影像专业不同的要求和考核，从掌握各项影像检查适应证及常见病、多发病的影像学诊断入手，提高临床学员学习积极性，同时满足临床工作的需求。通过和临床学员沟通，不断改进培训内容及方式，推进管理上由流程向内涵化、带教上由“要我教”向“我要教”、方式上由“让我看”向“让我干”转变。作为从西方国家引进的、具有近百年历史的住院医师规范化培训制度[9-10]，如何更好地适应中国的国情，更好地与放射住培教育有机结合起来，使其成为合格的、优秀的临床住院医师，是需要放射工作者并教学人员持续探索的课题[11]。