产前抑郁的心理治疗研究进展 *

周晨曦 综述，况 利 审校

(1.重庆医科大学，重庆 400016;2.重庆医科大学附属第一医院精神科，重庆 400016)

目前，产前抑郁缺乏统一的定义，肖霄等[1]采用Walker及Avant概念分析法，综合《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)诊断标准及产前抑郁相关研究，提出产前抑郁是指孕妇因不能很好地适应妊娠期的变化,引起难以自我调节的低落情绪,产生被孤立和隔离感,同时伴随社会功能的丧失。持续时间超过2周，以不能控制自己的情感和行为为主要症状,是一种妊娠期特有的心理健康紊乱状态。高收入国家产前抑郁的患病率为7%～20%，中、低收入国家报告的比率为20%或更高[2]。由于国内研究的地区和方法等存在差异，有研究报道产前抑郁的患病率为9.9%～33.6%[3-6]。目前，国内关于产前抑郁的研究尚不成熟，还有待进一步开展和深入。女性在妊娠期对产前抑郁情绪易感，所受危害较大，学者们逐渐意识到产前抑郁机制、中介变量因素和干预方案等研究的价值。本文对此进行综述，以期为今后关于产前抑郁的研究提供参考依据。

1 神经生理发病机制

目前，有关产前抑郁的神经生理发病机制尚不明确，有研究普遍认可5-羟色胺1A(5-HT1A)受体数量和功能下降是其发病机制之一。TAUBE等[7]研究证实了孕期持续高雌激素水平可以使5-HT1A受体数量和功能衰减,5-HT2A受体水平升高,从而导致产前抑郁。遗传因素也是产前抑郁情绪的影响因素之一。GUINTIVANO等[8]研究发现，与健康组比较，有抑郁情绪的孕妇DNA甲基化有所变化，认为HP1NP3和TTC9B基因中2个位点的CpG甲基化水平可以预测产前抑郁。其次，神经激素水平的波动会引起妊娠期孕妇的情绪变化。此外，产前抑郁的发生还可能与孕期血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素释放激素水平升高有关，从而抑制中枢去甲肾上腺素合成有关。然而，目前尚缺乏关于产前抑郁、产前皮质醇和免疫功能等因素的长期随访研究[9]。

2 心理治疗的必要性

2.1产前抑郁的危害 产前抑郁作为一种心理紊乱状态，对孕妇和后代均产生危害。就孕妇自身而言，产前抑郁是产后抑郁的重要预测因素[9]，若未及时接受治疗，产前抑郁情绪可能会持续到产后，严重时孕妇会出现自伤自杀行为[10]。其次，产前抑郁的孕妇易出现流产和早产，待产产程更长，产时剖宫产率和出血量明显增加[9，11]。此外，FIGUEIREDO等[12]指出，产前抑郁孕妇较正常孕妇进行纯母乳喂养的持续时间更短，世界卫生组织推荐婴儿6个月内纯母乳喂养，持续母乳喂养至少到2岁。这也提示对妊娠期的抑郁症状进行筛查，有助于锁定可能过早停止纯母乳喂养的孕产妇，对其进行随访和干预，从而提高纯母乳喂养率。对于婴儿而言，母亲的产前抑郁情绪易导致认知缺陷、免疫力差、婴儿不安全依恋、情绪不稳等问题[13]，然而潜在的生物学机制尚未完全了解。BIAGGI等[2]认为，孕妇妊娠期间增加的皮质醇水平可以穿过胎盘转移到胎儿身上影响其发育。而且，受抑郁困扰的孕妇，本身就会减少或完全不从事积极健康的活动，如例行产检、保证充足的睡眠等，这对后代发育有致畸影响[13]。

2.2社会心理因素 孕妇作为一类特殊群体，首选非药物治疗是研究者的共识，且大量研究证实产前抑郁受社会心理因素影响。DUNKEL等[14]证实孕妇对压力易感，各种负性生活事件均可能导致产前抑郁，且全球范围内孕妇所承担的压力具有一定的共性，包括经济压力、就业条件不利、家庭责任繁重、亲密关系的挑战和妊娠并发症等。其次，孕妇的人格特质对产前抑郁有重要影响，如焦虑、害羞和低自尊，以及高水平的神经质或精神质[2]。对此，孕妇消极的应对方式(如逃避、自责、合理化等)会导致心理损伤，诱发产前抑郁[15]。再者，缺乏社会支持是另一个产前抑郁的高风险因素。既往大量研究显示，缺乏伴侣支持和社会支持是产前抑郁的重要危险因素[16]，同时，孕妇感知到社会支持和良好的婚姻满意度是预防产前抑郁的有利因素[17]。LAU等[18]在一项研究中指出，婆媳关系差的孕妇出现产前抑郁的比例是婆媳关系好孕妇的6倍。由此可见，这些研究不仅提示孕妇需要积极关注自身心理状况，伴侣及家庭应给予更多的关怀和支持，还提醒女性选择婚姻时要注重亲密关系的质量。同时，也证明了心理治疗在干预产前抑郁情绪时的重要价值。

3 心理疗法

针对孕妇负性情绪，心理治疗在临床上逐渐得到广泛应用，纵观既往大量研究，广义和狭义的心理治疗效果均得以显现，包括产前心理护理干预、心理健康知识讲座及系统专业化的个体和团体心理干预等。本研究旨在集中讨论狭义的专业心理治疗手段，对于心理治疗的循证研究不失为一个有价值的切入点。

认知行为疗法(CBT)是目前最普遍的心理干预方法之一，采用此疗法的前提是孕妇的抑郁情绪和不适应行为是由认知模式失调(如不合理的信念或思维模式)引起的[19]。已有大量研究支持了CBT对产前抑郁的疗效[20]，赵惠君[21]对43例妊娠晚期孕妇采用CBT进行干预，在治疗前事先了解孕妇们对分娩知识和并发症的基本认知情况,以此制订有针对性的方案来消除孕妇的负性思维,并掌握调节情绪和面对应激源的方法，证实CBT能有效改善孕妇抑郁情绪,提高母乳喂养率与自然分娩率，与PETTMAN等[22]报道一致。SOCKOL等[23]指出，CBT在预防和治疗产前抑郁时，开展个体治疗模式效果更优。

人际心理治疗(IPT)与CBT同样占据主导地位，这是一种通过提高社交技能，从而改善人际关系水平，减轻社会功能损害的疗法[24]。SPINELLI等[25]采用IPT对产前抑郁妇女干预8周后，发现IPT有效减轻了抑郁程度；SOCKOL等[26]在一项meta分析中支持了IPT的疗效。与CBT不同的是，团体模式的疗效比“一对一”个体治疗更利于孕妇情绪的好转[27]。这可能是因为社会支持作为产前抑郁的重要影响因素，团体心理治疗本身就有利于孕妇之间、孕妇与治疗师之间相互建立安全的人际关系，便于交流和沟通感受、困扰及经验等，充分结合了IPT和团体心理治疗的优势，将疗效最优化。

正念心理疗法包括正念减压和正念认知疗法等，以“觉察当下”为中心思想，备受国内外学者关注，甚至成为一种“养生”的生活方式和潮流。近年来，结合孕妇心理特点，在此基础上新发展出正念分娩和育儿(MBCP)的心理干预方法，旨在减轻妊娠和分娩压力，调节孕妇情绪[28]。LÖNNBERG等[29]在一项随机对照试验中证实了MBCP有效降低了孕妇感知压力和产前抑郁的风险，且认为正念是MBCP改善情绪的中介变量因素，这为研究者了解心理治疗潜在机制提供了思路。PAN等[30]对51例孕妇进行为期8周的MBCP治疗后得出一致结论。孙媛等[31]在一项研究中选取115例妊娠晚期孕妇，对比了理性情绪疗法(RET)和正念练习的疗效，发现正念练习与RET的效果无显著差异,但正念练习更具生态性，适合孕妇群体使用。

音乐心理治疗属于艺术心理治疗的一种，在心理干预过程中结合了音乐这一载体，是一种年轻的治疗方法。国外研究相对较早，大量学者认可音乐心理治疗对于孕妇情绪和压力的治疗作用。刘乐等[32]对98例高危孕妇进行音乐治疗结合团体心理干预，从入组开始进行抑郁测评并随访至产后3个月，结果显示高危孕妇产前及产后抑郁情绪均明显缓解。郭颖等[33]研究采用同种模式将样本量扩大至142例，得出一致结论。MASTNAK[34]提出，音乐心理治疗不仅为孕妇提供放松技巧，而且从更广泛的意义上理解情绪，增强了对怀孕、分娩和养育的积极态度，用于产前保健有重要价值。

支持性心理治疗主要以倾听、鼓励、解释和指导等方法，帮助治疗对象发挥潜能，促进心身平衡状态。国内外相关研究较少，循证证据不足，通常在治疗产前抑郁时作为辅助疗法使用[35-36]，但也因此在证实其疗效时很难排除其他治疗方案的干扰因素。KLEIMAN等[36]指出，虽然支持性心理治疗的作用易受到忽视，但其鼓励和支持的原则对于围产期抑郁的治疗至关重要，今后仍需大量开展和深入进行相关研究。

4 心理治疗局限性和未来研究方向

4.1局限性 大量研究证实了不同的心理疗法对产前抑郁情绪有积极影响，但研究仍存有局限。首先，治疗周期不一。心理治疗效果通常不是一蹴而就的，大部分研究集中干预6～8次，目前心理治疗周期缺乏统一标准，若临床上缺乏指定标准或最低周期标准，可能造成不必要的医疗资源浪费。其次，干扰因素多。部分研究中未报道其资质，也未在研究方案中说明是否从始至终由同一研究者进行干预，无法排除资质水平对于疗效的影响。且一些研究者设计的治疗方案中混杂了其他治疗载体或过程，会对疗效的影响因素和结果分析产生混淆，如刘乐等[32]的研究结果难以明确治疗产生效果的原因是音乐或团体的单一作用，还是二者共同作用。再者，评估手段单一。目前抑郁类测评量表为国内研究者常用的评估指标，如汉密尔顿抑郁量表(HAD)、抑郁自评量表(SDS)、爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)和抑郁症筛查量表(PHQ-9)等，增加生理指标，如孕妇血压、皮质醇、新生儿Apgar评分等，有助于形成更完整的评估体系。

4.2产前抑郁未来研究方向

4.2.1产前抑郁机制和中介变量研究 心理治疗对产前抑郁情绪和后代结局产生作用的机制和中介变量因素尚不明确。心理应激理论认为，个体的应对活动和认知评价等是内外应激源最终影响身心健康的中介变量因素[37]。基于产前抑郁的诸多社会心理因素，心理治疗能有效改善产前抑郁情绪，是否以改变孕妇认知和不良生活习惯，或学习新的应对方式等为中介变量因素还需要进一步验证。大量研究证实，音乐会激活大脑边缘系统，释放脑啡肽，体验到愉悦感，通过生理上(如神经递质)的改变缓解产前抑郁情绪，对后代发育产生积极影响，可能是音乐心理治疗产生疗效的生理机制之一[38]。由此可见，了解心理治疗作用的机制和中介因素更利于指导临床治疗工作，设计出更符合孕妇心理特点的心理干预方案。近年来，神经成像技术、治疗手段和统计方法等进一步发展，学者们应在改进研究设计时严格控制变量，排除干扰因素；同时，可设置健康人群或安慰剂治疗人群(如1次心理健康讲座)作为对照组，利用多变量和纵向研究对此进行探索，得出因果结论。

4.2.2药物研究 目前，关于产前抗抑郁类药物的安全性信息有限，一方面是因为基于伦理道德的严格标准，学者们为保护孕妇和胎儿的健康，首选心理治疗方案；另一方面，大量妊娠期间安全用药的研究依靠观察数据的方法，很难解决混淆、偏倚等问题[39]。既往有研究表明，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)能有效治疗妊娠期抑郁症，虽然宫内接触SSRI可能增加生长受限和早产等风险，但是相比未治疗的危害，治疗的优势可能超过了潜在的药物不良反应[40]。总之，安全用药的研究必不可少，未来的研究可采用倾向评分法和k均值纵向聚类分析等更先进的统计测量方法[41]，以得出有效结论；对用药后的母亲和胎儿长期随访，探讨药物治疗对后代从产前乃至青春期的发展所产生的影响。

4.2.3有关伴侣和“二孩”的研究 有研究报道，7%的男性患有产前抑郁[8]，但国内尚未发现针对伴侣(并不只包括异性伴侣)的产前抑郁研究。PAULSON等[42]在一项meta分析中报告母亲和父亲的产前抑郁情绪具有相关性，但仍缺乏因果结论。未来的研究可以考虑将伴侣纳入对照组，对比孕妇和伴侣的症状差异，探讨伴侣的精神病理学是否作为病因机制或潜在危险因素，以及将异性伴侣纳入样本可以推动产前抑郁对后代结局影响的神经生物机制的研究。

5 小 结

综上所述，妊娠是所有母亲重要的人生体验，产前抑郁的心理治疗研究虽起步较晚，但逐渐证实了心理治疗能显著改善孕期抑郁情绪，并对分娩方式和后代健康产生积极影响。然而，缺乏治疗周期标准、研究过程中存在难以控制的干扰因素、评估手段单一等问题易降低研究结果的可靠性，缺乏因果结论，这是目前心理治疗研究所面临的问题。妊娠期不同阶段关于产前抑郁的研究对于建立和制定产前抑郁预防与治疗的指南具有重要意义，为心理学、精神病学和产科学等的协作性跨学科研究提供价值。此外，随着国家政策的实施，学者们需要对此进行更加严格地把控，推进孕产妇心理健康的相关研究，为临床诊疗提供依据并扩展干预手段。