血栓闭塞性脉管炎中医药治疗概况

陈立强，吴二利，张家墉

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

血栓闭塞性脉管炎( Thromboangiitis Obliterans，TAO)是一种主要累及于四肢末端中、小静脉，阶段分布的慢性复发性血管闭塞疾病。其临床病理表现多为四肢血管壁阶段性、非化脓性炎症伴血栓形成。多见于青壮年，目前对其具体病因机制尚无明确定论，但普遍认为多于抽烟、寒冷刺激、外伤等因素相关[1]。临床典型表现主要为患肢疼痛、肿胀、皮肤色泽改变、麻木、发凉等，随着病情加重可出现间歇性跛行、雷诺现象，甚者出现溃疡和坏疽[2-3]。TAO是临床常见周围血管疾病，近年来发病率越来越高，且病势缠绵难愈，重者可致患肢坏疽而截肢，严重影响患者的生活质量。近年来中医药治疗TAO取得了一定的进展，笔者查阅近十年中医药治疗TAO相关文献，综述如下。

1 祖国医学对TAO的基本认识

血栓闭塞性脉管炎属于祖国医学中“脱疽”“脉痹”等疾病的范畴。《黄帝内经· 灵枢·痈疽》曰：“发于足指，名曰脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。晋末《刘涓子鬼遗方》曰：“发于足指曰脱疽，不去者死，赤黑者死。”唐代王焘所著《外台秘要》载：“发于指者，名曰脱疽，其状赤黑，死不疗，不赤黑可疗，疗不衰，急斩去之得活，不去者死。”明代申斗垣著《外科启玄·卷六·脱疽》：“足之大趾次趾，或足溃而脱，故名脱疽。”陈文治《疡科选粹·卷五·足疡》载：“脱疽发手足趾，溃则自脱，故名曰脱疽。”清代吴谦《医宗金鉴》曰：“脱疽多生足指间，黄疱如粟黑烂延，肾竭血枯五败证，割切仍黑定归泉。”本病初起可见患肢皮肤苍白、发凉、怕冷、麻木、间歇性跛行；进而出现患肢剧烈疼痛，夜间为甚；日久不治则出现皮肤色泽改变，皮肤干燥，皮温升高，肌肉萎缩，再发展可出现溃烂，最终导致坏疽、脱落[4]，是中医外科恶性疾病之一。

2 病因病机

中医对脱疽的病因病机早有明确认识，例如：《灵枢·素问》曰：“心者五脏六腑之主也，悲哀悉忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”情志不畅引起五脏功能失调，导致气血经脉功能紊乱，气机不畅，不通则痛。又如《素问·举痛论》曰: “寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒邪易致气血凝滞，损伤阳气，血液不能抵达四肢，失去温煦，发为此病。明代《外科理例》云：“气血充实，经络通畅，决无患者; 若气血之素亏， 或七情所伤，经络郁结，或腠理不密，六淫外侵，奎塞隧道。”清代《医林改错·下卷》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，这是对脱疽病因的详细阐述。中医从整体辨证原则出发，认为TAO乃本虚标实之症，多由于情志不畅、素体阳虚、感受寒邪，脉络闭塞导致四肢脉络失于濡养，引起肢痛麻木、疼痛、活动不利等[5]。

3 名医经验

近现代医家根据自己多年临床经验对TAO也有独特认识。陈品英等[6]从“邪”与“气血”对TAO进行论述，指出“气血”是致病之源，诸邪客于脉络，则气血痹阻不通，血行不畅而致瘀发为此病。曹烨民认为素体阳虚为TAO的根本病机。外邪乘虚而入，内邪滋生，邪毒久蕴，耗气伤血，肢节失于濡养，发为坏疽。扶阳固本应贯穿治疗始终[7]。李立等提出从痰瘀论治TAO，认为痰瘀是致病的关键；他认为TAO早期就有痰瘀存在，但并无痰瘀之症，因此从痰瘀论治血栓闭塞性脉管炎是基本治法[8]。李妍怡认为本病与热、痰、瘀邪损伤血络以及寒湿之邪凝滞经络，导致瘀血阻滞，血脉阻塞密切相关，治当以清热、化痰、活血化瘀为原则[9]。王云超[10]从温散、温通、温清、温补四法论治TAO。所谓“邪之所凑，其气必虚”，日久易伤阴耗血损伤阳气，阴损及阳，致阳气衰微。所以温阳法治疗TAO切合病机。门纯德教授治疗TAO注重阳气，善用温法。门老认为本病以寒为“本”、以瘀为“标”、以热为“变”，多因感受寒邪、素体阳虚，阳虚寒凝，气血凝滞所致[11]。付岚岚[12]从伤寒“六经辨证”理论出发，认为TAO涉及了厥阴、太阳、阳明、少阴、太阴等多个病证，并对其病理过程进行详细概括。仝小林教授认为TAO乃素体正气不足，寒湿邪入侵，壅滞经络，深入骨髓，引发下肢的缺血坏死[13]。侯玉芬[3]认为本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞经脉阻塞为其主要病机。王学军教授认为本病发病之本在于脾气不健、肾阳虚衰，多与瘀血、湿浊、热结等病理因素相关[14]。治疗上宜标本兼治，补脾温肾以治其本，行气通络以治其标，活血化瘀法应贯穿本病的始终。奚九一教授针对此病提出了“因邪致瘀、祛邪为先、分病辨邪、分期辨证”的学术思想，形成了祛邪与扶阳相结合的理论[15]。门军章教授从整体考虑，重视人体阳气，运用“兴阳法”与“活血化瘀法”相互配合联合治疗[16]。孙文亮[17]认为脉道壅塞，瘀血日久化热伤阴，从四妙勇安汤着手治疗TAO，认为养阴法能很好地解除瘀热之症。魏大燕[18]认为TAO病机属脉络痹阻、气滞血瘀，临床辨证以“通”为法，但应兼顾标本缓急，扶正与祛邪辨证统一。郑学军教授根据不同疾病阶段，选用相应的药物，Ⅰ期重用黄芪以“补气统血”，Ⅱ期选用丹参、赤芍活血之类，Ⅲ期重用益母草活血消肿清热，同时重视外治，常联合熏洗、换药、手术等[19]。

总之，本病病位在血脉，与心、肝、脾、肾密切相关，外与感受寒湿之邪，损伤阳气有关，内与饮食失调、情志太过损伤肝脾肾等脏腑有关。且“瘀”为本病的最终病理结果，温阳、散寒、活血化瘀法是各医家治疗本病的宗旨。

4 辨证分型

辨证论治是中医学四大基本特点之一，本病现在还没有明确辨证分型标准。李在明教授将本病分为4个证型：虚寒型、寒凝血瘀型、热毒型、气血虚弱型，治疗分别以阳和汤加减、活血通脉饮、四妙勇安汤加减、托里消毒散加减[20]。门纯德教授根据临床经验将本病分为：寒凝血滞、气滞血瘀、阴虚化热、湿热蕴毒、气血两虚、正虚邪陷六型，方选乌头桂枝汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、白术附子汤或理中汤，身痛逐瘀汤化裁，四妙勇安汤加薏苡仁、夏枯草、地龙、龟板等，五味消毒饮加夏枯草、苍术、黄柏、大黄，人参养荣汤、炙甘草汤，阳和汤加黄芪[11]。侯玉芬[3]总结为气虚血瘀、阳虚阴寒、血脉瘀阻、湿热证、气血两虚，分别以补阳还五汤加味、阳和汤加减、桃红四物汤合四逆汤化裁、四妙勇安汤原方减量、八珍汤加减。门军章[16]将其分为寒凝血滞证，治以“乌头桂枝汤”兴阳祛寒，配合“自拟活化汤”活血化瘀；阳虚寒凝证，以“当归四逆汤”加味或“附子汤”加味，兴阳温经，配合“活络效灵丹”加味，活血通脉； 气血瘀阻证，以“当归四逆汤”加味与身痛逐癖汤交替；气血两虚证，以“附子汤”加味兴阳温经，配合“活络效灵丹”加味和“人参养荣汤”益气补血活血；正虚邪陷证，用“阳和汤”加味配合“自拟活化汤”和“人参养荣汤”。赵建霞等[21]将TAO分寒凝型、湿热下注型、阴虚湿毒型3型。夏天等[22]将其分为阴寒型、湿热下注型、热毒炽盛型、气血两虚型4种类型，采用自拟方治以温经散寒、活血化瘀、疏通脉络、清热解毒。巴哈尔古丽等[23]将本病分为3期，一期证属涉水履冰，寒湿阻络，气血不调，经络痹阻，方选独活寄生汤加减；二期证属寒凝络痹，不通则痛，气血不能贯注，阳气不能下达，方选阳和汤、当归四逆汤加减；三期证属病久寒郁化热，必伤阴液，热胜则肉腐骨烂，方选顾步汤加减。李志娟[24]根据其病机、病情，将其归纳为4种类型：寒凝血滞型、气血瘀滞型、阳虚毒陷型、阴虚化热型。赵晓军[25]临床将其分为脉络阴寒证，方用阳和汤加减温经散寒、活血通络；脉络血瘀证，方用血府逐瘀汤加减；脉络瘀热证：方用四妙勇安汤加减养阴清热、活血通络；脉络毒热证：方用四妙勇安汤加减清热解毒、活血通络；气血俱虚证：方用人参养荣丸或八珍益母丸调补气血。肖德宽等[26]分5型论治：阴寒证、血瘀证、湿热证、热毒证、气血两虚证，分别给予阳和汤加减、桃仁四物汤、四妙散加减、八珍汤和人参养荣汤。

5 临床治疗

现代医学治疗TAO包括一般支持疗法：戒烟、防寒、防潮以及避免外伤等，内科治疗主要以舒张血管、抗血小板凝聚、溶栓等位为主，外科手术治疗也有一定的疗效[2]。然而到目前为止依然没有一种十分理想并能被所有患者所接受的治疗方法[27]。近年来传统中医药治疗TAO疗效显著，已被众多患者所认可。当代医家根据古籍对本病的认识，结合亲身临床经验治疗本病。

5.1内治法 王超等[28]用独活寄生汤治疗寒湿型TAO，治疗组40例：显效25例，有效10例，总有效率为87.5%，2组治疗比较差异明显有统计学意义(P<0.05)。随访复发仅5例，明显优于对照组。王昕冉[29]用当归四逆汤治疗TAO，治疗组31例：治愈8例，显效14例，有效7例，无效2例，总有效率为93.55%，高于对照组的总有效率78.13%(P<0.05)，提示当归四逆汤加减治疗TAO能够快速达到治疗效果，具有一定的可靠性。姜志峰[30]用自拟黄芪通脉汤(黄芪60 g，鸡血藤30 g，桑寄生30 g，川芎、葛根、莪术各20 g，当归、山茱萸、地龙各12 g，水蛭10 g，桃仁9 g，桂枝8 g，细辛、大枣各5 g，甘草4 g)治疗下肢TAO，实验组56例中显效19例，有效31例，总有效率为89.29%，优于对照组的71.43%。说明黄芪通脉汤能够有效改善肢体末梢血运、促进创面愈合。田忠等[31]用活血溶栓汤(丹参15 g、红花10 g、当归10 g、鸡血藤10 g、土鳖5 g、水蛭3 g、独活10 g、川牛膝10 g、延胡索10 g)治疗TAO血脉瘀阻证，治疗组35例总有效率为88.57%，高于对照组的77.14%，活血溶栓汤具有很好的活血通经、祛瘀止痛的功用，能够有效改善血流状态，加快血流速度，降低血栓的发生。莫良民[32]自拟毛冬青汤(毛冬青30 g、黄芪30 g、党参10 g、肉桂5 g、三七5 g、地龙10 g、丹参10 g、红花10 g、全当归15 g、牛膝15 g)治疗TAO，治疗组35例中治愈17例，显效9例，有效6例，总有效率为91.4%，优于对照组的77.1%，证明毛冬青汤能改善患者肢端血运，减轻临床症状。四妙勇安汤出自《验方新编》，是治疗脱疽、热毒炽盛的经典名方[33]。周科等[34]用四妙勇安方加减(金银花90 g、玄参90 g、当归30 g、丹皮10 g、甘草10 g、红花10 g、牛膝10 g、鸡血藤30 g)治疗TAO,结果：50例患者中治愈20例、显效18例、有效9例，总有效率为94%，优于对照组的74%，且治疗前后炎性因子及血脂水平均优于对照组。庄丽华等[35]用桃红四物汤加赤芍治疗早中期TAO，治疗组39例中痊愈9例、显效19例、好转10例，治疗总有效率为97.44%，优于对照组为79.49%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后疼痛评分、ABI指数等均优于对照组。王文超[36]的临床研究用自拟中药通脉汤[(黄芪、当归、赤芍、三七、玄参、牛膝、土鳖虫、毛冬青、附子、肉桂、细辛。随症加减，指(趾)端疼痛明显者加乳香、没药；指(趾)端水肿者加汉防己、泽泻)]治疗TAO,治疗组92例中痊愈20例、显效22例、有效30例，有效率为82.6%。证明自拟方可以有效改善局部血运，达到活血通脉的效果。王国朗[37]采用经典名方仙方活命饮加减(生归尾25 g、桃仁12 g、红花20 g、赤芍20 g、水蛭3 g、虻虫3 g、陈皮6 g、白芷12 g、防风12 g、乳没各9 g、穿山甲9 g、金银花15 g、连翘15 g、皂荚刺6 g、麻黄6 g、细辛3 g、熟附子3 g、肉桂6 g)治疗本病，治疗总有效率为95.35%，证实仙方活命饮加减对寒湿型血栓闭塞性脉管炎有较好的疗效。陈品英等[38]自拟血管再生方[由黄芪60 g，生蛭粉3 (冲服)，地龙25 g，全蝎5 g，乳香、没药各15 g，延胡索12 g，益母草30 g，木瓜12 g，白芍10 g，天花粉20 g，三七粉3 g(冲服)，甘草10 g]治疗TAO患者3个疗程，观察组总有效率为94.0%，对照组总有效率为74.0%，观察组明显优于对照组(P<0.05)，临床证明本方能很好地治疗缺血期、营养障碍期、坏疽期TAO，效果显著。何强等[39]采用肢痛逐瘀汤(当归15 g、鸡血藤30 g、丹参15 g、黄芪15 g、赤芍10 g、牡蛎20 g、延胡索15 g、生地黄15 g、全蝎8 g、乳香30 g)治疗TAO患者40例，治愈10例，显效13例，有效8例，总有效率为77.5%，高于对照组的55%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前后血流变指标改变明显，更能改善患者的疼痛、皮肤色泽、足背动脉搏动、怕冷、跛行、酸胀等临床症状。

5.2外治法 《素问·至真要大论》载“内者内治，外者外治”。中医外治是在中医理论指导下采用针刺、艾灸、外洗、熏蒸、贴敷等方法治疗疾病。其历史悠久、操作简单、种类多样、方法独特、疗效显著、安全可靠，临床应用广泛。

5.2.1针灸疗法 针灸疗法在我国已有数千年历史,是以脏腑、经络学说等基础理论为依据,运用针刺、艾绒、艾条等法，在特定穴位刺激、温灼穴位以调整气血，达到温通经脉、调和气血的目的。周长振[40]根据自己多年临床针刺经验，选用足阳明胃经：优免、阴市、足三里；足太阳脾经：三阴交、阴陵泉；足少阳胆经：阳陵泉等穴位，强刺激后再加685电疗仪，连续治疗，留针1 h，隔日1次，10次为1个疗程。证实此法能纠正和消除使气血瘀滞运行障碍的因素，并可疏通经络、调整阴阳平衡、调节气血，以改善气血运行状态，达到治疗量此病的目的。唐永等[41]取穴：患侧阳陵泉、足三里、昆仑穴，进针得气后行捻转补法，1次/d，隔日+施针，10 d为1个疗程，同时口服中药。观察组48例，痊愈13例，显效19例，有效12例，总有效率为91.67%，优于对照组的65.96%，与对照组比较P<0.05。表示此治疗能够抑制炎性反应、改善血管内皮细胞功能、提高下肢功能，治疗TAO疗效显著。疗程最长半年，最短1个多月痊愈。魏玉莹等[42]针灸治疗TAO，采用温针联合点刺放血，选穴太冲、太溪、昆仑、解溪、三阴交、足三里、阳陵泉、血海，隔日1次。八风穴点刺放血，每5 d 1次。治疗10次后患者疼痛消失、无冷感及麻木感等症状明显好转。随访3个月未复发。杜景辰等[43]选取30例血栓闭塞性脉管炎患者进行电针夹脊穴治疗，治疗选腰部L3～S1夹脊穴，取双侧穴位，以疏密波型刺激20 min。每日1次，连续20次后，患者肢体疼痛、冷感、间歇性跛行等临床观察指标均有明显改善。

5.2.2中药熏洗 中药熏洗是指用中药熏蒸和洗涤的方法治疗疾病，可以达到温通腠理、调和气血、清洁疮口的作用。具有临床疗效确切、治疗时间短、复发率低等优点[44]。黄南等[45]用名老中医牟重临主任中医师的经验方通阳活血方外用熏洗治疗TAO，本方由麻黄、红花、水蛭、透骨草各10 g，丹参、当归、怀牛膝各15 g，艾叶30 g组成。用法：将药物打粉装进纱布袋内扎好，加水煎煮30 min。煎好的药液倒入木桶内，对患肢严密熏蒸，待药汤温热不烫时，将患肢浸于药汤中泡洗、热渍。每日熏洗2～3次，每次30～60 min。30 d为1个周期，治疗2个周期后观察组患者ABI、间歇性跛行、疼痛情况改善显著优于对照组；并且观察组血清IL-6、TXB2水平改善较明显。李光宗等[46]采用脉络通瘀汤口服联合脱疽洗剂(桂枝30 g、红花15 g、乳香15 g、川椒10 g、金银花15 g、苏木15 g、透骨草30 g、鸡血藤15 g、千年健15 g、樟脑5 g)治疗TAO,将药物装入纱布袋，放入水中煎沸，煎取药液500 mL，患肢隔药液先熏，待药液温度冷至38 ℃左右，将患肢放入药液中浸洗20～30 min，熏洗后注意肢体保温，每日1次，14 d为个1个疗程，治疗2个疗程，临床效果显著。

5.2.3中药湿、外敷 中药湿敷是用纱布或棉絮蘸取煎好的中药药液,湿敷在患者患处进行外敷治疗,使药物吸收，促进局部血运、改善微循环，从而起到收湿敛疮、排毒、促进创面愈合和治疗疾病的目的。商月娥等[47]中药湿敷治疗TAO,用中药紫花地丁15 g、连翘15 g、乳香15 g、没药15 g、防风15 g、白芷15 g、白蔹15 g、蒲公英15 g、露蜂房15 g,水煎30 min,医用纱布蘸药液湿敷30 min,每日3次，2个月后结果显示观察组40例，临床治疗20例，显效11例，有效6例，总有效率为92%，明显高于对照组的70%。证明用中药湿敷效果明显提高。冯中贤等[48]中药湿敷治疗Ⅲ期TAO,方法：用中药紫花地丁、连翘、乳香、没药、防风、白芷、白蔹、蒲公英、蜂房各15 g，水煎2次混合使用。医用纱布放入温度适中药液浸渍, 敷于患肢，每次20 min，每日3次。治疗2个月后治疗组40例，治愈20例，显效11例，好转6例，总有效率为92.5%，明显高于对照组的70%，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见中药湿敷治疗TAO临床效果显著。金萌等[49]自拟脉通散外敷治疗TAO，临床结果显示：观察组50例，痊愈20例，显效13例，有效10例，总有效率为86%，优于对照组的73.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。金黄散是明代陈实功《外科正宗》所载方，有清热解毒、散瘀消肿的功效。章练红[50]应用金黄散膏外敷治疗TAO伴发皮肤溃疡，临床治愈率达83.3%，能够很好地改善局部微循环，加快创面愈合。

6 小 结

TAO是临床比较难治的周围血管疾病，目前病因尚不明确，多认为吸烟是重要的影响因素，现代医学治疗本病有一定的优势，但临床复发率高、截肢率也高。随着中医学的不断完善，众多医家挖掘古代经典医集中的相关记载，并根据自身临床经验，提出寒、瘀、湿、热、毒、虚为致病的关键，从温阳、散寒、活血燥湿、解毒、补虚等角度治疗此病，取得了一定的疗效。但是中医学对TAO无明确的辨证分型及诊治策略。未来，随着医学技术的不断进步，数据挖掘中医治疗TAO的辨证用药浅方规律对本病的中医药治疗有一定的积极意义，值得临床进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。