从五脏气机升降相佐浅析肾结石的治疗

孙月蒙，刘 冬，李梦然

(1. 北京中医药大学，北京 100020；2. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100020)

肾结石是主要发生于肾盏、肾盂及输尿管连接部的结石，是泌尿系常见的疾病之一，临床症见腰部绞痛，掣引腹痛，伴排尿不畅，有时可见血尿等。若不及时治疗，可因肾结石转移，引发膀胱结石、输尿管结石，损伤肾脏功能，严重影响患者的健康[1]。近年来，肾结石的发病率呈上升趋势，且在性别、种族和环境方面存在一定的差异性[2-3]。本病多起病较急，目前西医以消炎镇痛、体外冲击波碎石术、镜下取石等治疗为主，但往往不能根治，且没有降低肾结石的复发率，对肾脏有一定的损伤，给患者带来了极大痛苦[4-5]。中医药治疗肾结石具有无创、价格低廉、复发率低等优点，可减轻患者痛苦及由此带来的经济压力。祖国医学虽无肾结石病名，但根据其临床症状可归属为“淋证”范畴，以小便不爽、尿道刺痛为特点。诚如张仲景在《金匮要略》中描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”临床上常以小便排出砂石为主证，中医称之为“石淋”。目前中医学对肾结石的病因病机认识较为统一，即本虚标实和虚实夹杂，以脾、肾、气虚为本，湿热、气滞、血瘀为标，其中肾虚、膀胱湿热是形成结石的主要病机[6]。五脏气机升降理论作为中医学的基础理论之一，广泛用于临床多种疾病的治疗中。在肾结石治疗方面，五脏气机升降与其发病密切相关，亦涉及防治。现从五脏气机升降理论阐述肾结石的病机及防治，以期更好地服务临床。

1 五脏气机升降与肾结石发病密切相关

1.1心肾失交，湿聚膀胱 《诸病源候论·诸淋病候》载：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”《医宗金鉴》云：“石淋犹如碱结档，是因湿热炼膀胱。”《医略六书》亦云：“湿热蕴蓄膀胱，其气不能施化而结成沙石，故小便涩痛，淋漓不止焉。”明确指出淋证的病机以肾虚为本，膀胱湿热为标。肾脏主水，对水液有分泌、蒸腾、升清降浊的作用。肾气有助于膀胱气化，肾气充足，气化正常，膀胱开阖有度，水液代谢正常。肾气亏虚，膀胱气化无力，水湿内停，日久化热，煎熬水液，聚为砂石，发为石淋。因心为“五脏六腑之大主”，统领脏腑功能正常运行，故膀胱气化尤与心密切相关[7]。心居膈上，肾居膈下，心肾相交，共同维持机体的正常运行。心为“火脏”，位于上焦，可温煦全身，下降以温肾水，使肾水不寒；肾为“水脏”，位于下焦，可上济心火，使心火不亢。心火炽盛，下劫肾阴，肾水耗竭不能上济，心阴无源，与肾相表里之腑膀胱亦受热灼。心与小肠相表里，心阳循经下煦小肠，助其吸收水液，宣通运化。心火循经下扰，小肠积热则泌别清浊功能失调，湿阻水停，与热相搏，客于膀胱，膀胱湿热，气不能施，结为砂石。

1.2脾失升清，浊阴不降 《素问》言：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”《脾胃论》中言：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。”《医学正传·淋闭》云：“原其为病之由，皆膏粱之味……郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能运化精微，清浊相混……渐成淋闭之候。”可见脾胃与淋证有着密切关系。脾胃为气机升降之枢，气血之海，与膀胱气化功能密切相关。《圣济总录·卷八》中曰：“膀胱州都出入，全在真气充足，故能化其津液，而不致泄泻癃肿之患。”脾气主升，散精于上，上归于肺，通调水道，下输膀胱。土旺气升，升清降浊，则小便善行。若脾气虚弱，清阳不升，不能统摄精微，浊阴下降，水液直趋下走，精微相混，水道不清，湿浊内生，下注膀胱，久则郁而化热，湿热互结，炼液为石；气虚不及州都，膀胱开合失司，蓄水内停，日久化热，煎液成石，发而为病。加之脾病日久累及肾脏，肾与膀胱气化失司，水道不利，亦可发为石淋。

1.3肝失疏泻欠条达 《灵枢·经脉》云：“是主肝所生病者……遗溺闭癃。”《素问·玄机原病式》云：“岂知热甚于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚……而神无所用……而旋溺遗失，不能收禁也。”赵羽皇云：“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣……发于下，则小腹痛而或溲溺不利。”均指出淋证之为病与肝经有关，升达怫郁在淋证中起着重要的作用。清代名医叶天士亦有“淋属肝胆”之说，提示着淋之为病与厥阴肝经相关。人体的水液代谢有赖于肺的宣发、脾的运输、肾的蒸腾气化，同时与肝的疏泄条达密切相关。肝者将军之官，体阴而用阳，主疏泻，畅达气机，敷布阳和之气，使阳气舒而阴气散，以舒调五脏，协调脏腑气机，调理三焦水道。肝胆疏泻升降正常则膀胱开阖有度；肝失疏泄，气机不畅，则膀胱失约，气化不利，湿浊内停，久则化热，煎液成石，发为石淋。

1.4肺失宣降塞水道 《重庆堂随笔》言：“肺主一身之气，肺气清则治节有权，诸脏皆资其灌溉。”《医学正传·医学或问》云：“水谷入胃，其清者，倏焉而化气，以脾气而上升于肺。其至清而至精者，由肺而灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉，益气力，而为生生不息之运也。其清中之浊者，下入膀胱而为溺，以出乎小便耳。其未入而在膀胱之外者，尚为浊气，即入而在膀胱之内者，即化为水。”《温病条辨》云：“大凡大小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。”明确说明了肺宣发肃降失调可导致淋证。肺居上焦，为华盖，主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道。肺与膀胱经气相通，肺为手太阴经之属，膀胱属足太阳经。卫行于脉外，肺输布于全身，太阳膀胱经气统一身营卫于体表，膀胱经气可助肺通行卫气于体表，肺通调水道、宣发肃降，可助膀胱气化。因此，肺与膀胱在输散津气、宣气行水等生理作用方面相互配合，病理方面紧密关联。藏于膀胱的津液，在肾的气化作用下，清者复上升至肺，浊者化为尿液排出体外。正如《血证论·脏腑病机论》中云：“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源自清。”肺气旺盛，宣发肃降正常，水道自利，下注膀胱，膀胱气充，开合有度，小便得行。若劳倦太过，饮食不节，久病过后，耗气伤正，宣发无力，肃降无权，气虚不能摄纳，水液直趋下行，则小便频数而有余沥，气虚不及州都，膀胱气化失司，蓄水内停，小便滞涩不利，日久化热，煎熬津液成石。

2 基于五脏气机升降相佐治疗肾结石

2.1心火下济达肾水 肾结石的发病基础为肾虚、膀胱有热。正如《灵枢·本枢》中言：“肾合膀胱，膀胱者，津液之腑也。”肾与膀胱相表里，共同完成“藏津液”与“气化则能出”的过程[8]。此类患者主要表现为肾阳虚惫，推动无力，肾经有湿热尤易及膀胱，影响膀胱气化，阻碍其升降气机，湿热蕴久可成石，结于肾内，影响肾的功能。且膀胱气化与心密切相关，心火炽盛，下劫肾阴，循经下扰，小肠积热，湿浊内停，与热相结，留于膀胱，湿热内生，日久结为砂石。临床上常表现为腰腹隐痛，尿无力，畏寒怕冷，舌淡胖，脉弦细等症状。因此，在排石的过程中，宜补肾升阳、利湿清心，方选加味肾气丸。若腰痛明显，可加元胡、川楝子、乳香、没药等；若小便带血，可加白茅根、大小蓟等；若畏寒怕冷明显，可增加附子、肉桂用量。加味肾气丸由生地黄、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、附子、牛膝、车前子组成。方中以桂附温肾升阳，微生少火以生肾气，扶正培本，促进尿液的排泄，推动结石的排出；山茱萸滋补肝脾；牛膝滋阴益肾，引火下行；茯苓、泽泻、车前子利水渗湿；丹皮清肝泻火，与温补药相伍，补中有泻，补而不腻。方中加入金钱草、海金沙、鸡内金，三者共达消食化石之功；加入淡竹叶清泻心火，使得心火不旺，可下济肾水。此方阴阳双补、补泻兼施，清热祛湿，与肾结石的湿热病机、正虚邪实之病机相合。现代药理学表明，山茱萸、茯苓、车前子、地黄、泽泻、牛膝、肉桂均有利尿作用，可明显改善循环障碍的功能。加味肾气丸富含多种生物碱、糖类、氨基酸类、黄酮类等，可有效改善患者临床少尿症状，增加肾组织灌流，减少残余结石数量，保护肾功能[9]。

2.2脾气升清降胃浊 脾胃为中焦之枢纽，气血之海，主水谷精微，主升清降浊，与水液代谢密切相关。脾胃为后天之本，运化失司，水液代谢失调，水液瘀滞，湿热蕴结，流于下焦，日久煎液成石。加之脾病日久，气虚不固，累及肾脏，肾与膀胱气化失司，水道不畅，湿热内停，煎液成石。诚如《景岳全书·淋浊》篇云:“淋之初病，则无不由乎热剧，淋无容辨也……又有淋不止……此惟中气下陷及命门不固之症也。”明确指出中气下陷及肾虚不固为淋证的发病基础。此类患者多表现为腰腹酸痛，乏力懒言，纳差，舌淡胖，苔薄白等症状。因此，在治疗过程中，常用补脾益肾、通淋化石之品，方选补中益气汤加减。若纳差，可加鸡内金、生山楂等；若乏力懒言，可加大黄芪、党参用量；若腹泻，可加木香、枳壳、五味子等。补中益气汤由黄芪、陈皮、白术、党参、升麻、柴胡、甘草等组成。方中黄芪补后天脾气；柴胡、升麻配伍，二者上提下陷之气，与黄芪配伍，三者共同升举阳气，以畅气机；白术健脾除湿利尿；党参补益正气，顾护中气，甘草和中缓急，以止腰腹痛。方中加入枳实、荷叶，取枳术丸之意，荷叶升清，枳实降浊，以助脾升胃降，气机升降正常。现代药理研究表明枳实具有利尿作用[10]，配伍白术以取“治湿不利小便非其治也”原则，湿化则气机畅，膀胱气化正常有利于结石的排出。加入芍药以缓急止痛，配伍甘草，以取芍药甘草汤之意，减轻结石排出过程对输尿管和尿道的刺激[11]。

2.3升发清阳畅肝气 肝喜条达而恶抑郁，肝木升发，有调节气血、疏通三焦水道之作用。若患者素体阳虚，先天禀赋不足，升发之用不足，调达之性多郁，升发不能，疏泄不利，膀胱开阖失司，制约不利，小便排泄失常，出现小便淋沥不尽，尿频急涩痛，日久水湿化热，煎熬成石。此类患者常表现为腰腹疼痛，小便色黄频急，口干口苦，心烦易怒，胁肋胀痛等症状，治宜疏肝清热，利尿通淋。方选四逆散加减。若口干苦可加龙胆草、黄芩、黄连，腹痛可加元胡、香附，大便偏干可加大黄。四逆散由柴胡、枳实、白芍、甘草组成。方中柴胡入肝经，疏肝解郁，升达阳气，引阴从阳，顺接阴阳；枳实具有降气破积、化痰散痞之效，二者配伍，一升一降，既可调肝胆升降，又可调脾胃气机，以调气机郁滞；芍药平肝止痛，养血敛阴，与柴胡合用以补养阴血，条达肝气，合肝“体阴而用阳”之性；甘草调中，与芍药相配，酸甘养阴，以调阴阳。全方透邪解郁，调畅气机，清阳得伸，疼痛得解。方中加入青皮、麦芽舒肝破结以行气；加入蒲黄，取其活血散瘀、通利小便之功；加入桔梗、牛膝宣通上下气机，促进结石排出；加入虎杖，清热利湿，以助结石排出。现代药理学亦表明，虎杖具有扩血管作用[12]，有利于结石的排出。

2.4金水相生宣降肺 肺主气，为水之上源，又主宣发肃降，通调水道。肺功能之盛衰影响着三焦水液运行与膀胱气化功能。《温病条辨》云：“大凡大小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。”肺之宣发肃降失调，肾与膀胱气化失司，小肠分清泌浊功能障碍，致使水湿、浊邪停聚而渐成结石。此类患者多表现为腰腹疼痛，咳嗽，小便灼热刺痛，欲出未尽，舌质红，苔薄白，脉数。治宜宣肺降气，清热益肾，配伍利尿通淋之品。方选黄芪四君汤加减。若小便灼热刺痛、血尿，可加小蓟、白茅根、茜草等；若小便不畅，可加冬葵子、车前子、萹蓄等；若咳嗽，可加桔梗、桑白皮、苦杏仁等。黄芪四君汤由黄芪、党参、茯苓、白术、甘草组成。方中黄芪补益肺气，茯苓、白术健脾化湿利水，党参扶正固本，配伍甘草，甘中缓急，减缓腰腹疼痛。方中加入麻黄、杏仁以宣肺气，葶苈子、桑白皮以清肺泻热，使肺热清则膀胱湿热除，麦冬、沙参、玉竹以滋肺阴，金水相生，以补肾气。同时现代药理学表明麻黄具有利尿作用[13]，杏仁中含有杏仁苷能明显减轻肾脏病理损害的程度[14-15]，均可促进结石的排出及保护肾脏。

3 讨 论

五脏气机升降理论作为指导中医临床及实践的重要理论之一，涉及各个脏腑功能的正常运行。“升降息则气立孤危，出入废则神机化灭”、“升降为百病之纲领，生死之枢机”，进一步阐明了，一切生命活动起源并依赖于脏腑气机升降运动。升降有序，阴阳平衡，反则阴阳失衡，百病即生。五脏均有其自身的升降运动，每一脏的升降运动又是整体气机升降出入运动的一部分。诚如《临证指南医案》中言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃之令以平之，中宫之土培之，刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”说明了五脏气机升降，各司其职，整个气机升降体系才得以完成。肾结石的形成与五脏气机升降密切相关，其病在肾虚、膀胱湿热，肾阳衰惫，心火炽盛不能下济肾水，脾失健运，胃失降浊，肺失宣发肃降，肝气不能条达，气机不畅，膀胱气化开阖失司，水道不行，湿浊停聚，日久煎液成石，发而为病。因此从五脏气机升降理论调节机体整体气机，顺应脏腑升降特性。五脏气机升降有序，人体气机趋于协调，临床结合专病专用药物的升降浮沉组方用药，因势利导，使失常的气机升降状态恢复正常，从而防治肾结石。

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