论温肾健脾法在溃疡性结肠炎治疗及抗复发中的应用

王延秋,杜晓泉

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000)

[基金项目]陕西省科技厅重点研发项目一般项目(20209002)；陕西省第三届名中医传承工作建设项目(2019021)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种慢性非特异性炎症性肠病，主要临床表现为反复腹痛、腹泻、黏液脓血便。目前病因尚不明确，临床以发作、缓解和复发交替存在为主要临床特点，本病初次治疗缓解情况尚可，但溃疡愈合后又反复发作，且复发频率与日俱增，已成为UC治疗的难点。国内外研究表明完全愈合的溃疡复发率较低，因此提高溃疡愈合的质量已成为UC治疗的关键措施。近几年来，国内多项研究示中医药在提高UC溃疡愈合质量及降低复发率方面体现出独特的优势[1]。中医认为该病多属“久痢”“休息痢”的范畴[2]，其病位在大肠，脾肾虚损是其发生的根本病机，也是复发的主要病机。故本文从中医理论及现代作用机制论述UC的病因、病机及治疗，为中医治疗UC及防复发提供思路与方法。

1 脾肾虚损与UC的中医理论基础

1.1肾为先天之本，脾胃为后天之本，相济为用脾胃居中焦腹中，受纳、腐熟、转输、运化水谷，为气血阴精生化之源，称人体后天之本。肾处下焦腰府，元阴元阳寓于其中，为人体形质之基，温煦气化之源，为人体先天之本，其充盛有赖于后天水谷精微的供养。脾胃健旺，水谷饮食精微皆能下注于肾而藏之，肾体得养，各脏腑生机乃荣。肾脏健盛则能司开合而主二便，合则能固摄阴精，开则小便能利，大便通调。在脏腑的五行属性中，二者间又存在着相克关系，脾属土，肾属水，土能壅水，土能制水；肾中元阳为命门之火，全身阳气之根本，脾阳根于此；肾中之命火，资补温暖脾土，脾胃得其温养之助，则气机畅利，受纳运化能行。正如《景岳全书》中提及“脾胃属土，惟火能生”。《难经·四十二难》曰“脾裹血，温五脏”，指出脾统血，而血属阴主静，其运转依靠气的推动作用；其次血能在脉络、肠络中正常运行而不溢出归因于气的固摄作用，而气的生成、固摄均有赖于脾的运化、肾的摄纳。因此，脾肾能相互资生，化源无穷，则阴血充沛，阳气化生有源，水湿转输布散如常，营血能循经脉而行。

1.2脾肾虚损、肠络失和是导致UC的主要病机现代研究者普遍认为UC发病多由于先天禀赋不足、脾胃虚弱之上复感湿热、寒湿之邪，或是嗜好辛辣刺激之品，损伤肠络，日久湿、热、浊、毒、瘀等病理因素搏结于肠间，肠络受损，肉破溃成疡[3]而出现腹痛，湿浊寻其出路则出现大便溏，次数多，黏液、脓血便等症状。脾肾亏虚不能充养肠络，导致正气衰于内；肾阴亏虚则出现脓血，肾阳不足化水液，则凝聚成痰而成黏液，UC复发与此相关[4]。在本病的发生发展中虽有外邪作祟，其根本是先天禀赋与后天脾胃之气的虚损，人体禀赋有差异，素体有偏强偏弱，因其年龄、致病因素、性别等因素的差异，在UC病程中的病机偏向不同，但《医宗必读·痢疾》云：“痢之为证，多本脾肾。”表明其根本是脾肾虚损。脾肾亏损又分为三种情况：①脾虚日久，土不壅水，致水液泛滥，温煦失合。脾胃素虚之体，或饮食、劳倦、思虑过度而伤脾，导致脾气虚弱，运化失渎，无法化生精微物质补充肾精；或水湿内停，中断肾中阳气蒸化水液的功能，最终而成脾肾两虚证。脾气虚久，固摄无能，而致血不归经，瘀于肠腑，肠络伤损，肠络之血外溢而见脓血便。此类病证常迁延更久，正邪交争，缠绵难愈，阳气久虚，湿、毒、瘀等病理因素久留，治疗时需考虑健脾温肾兼以解毒燥湿化瘀。②肾阳虚衰，火不暖土，水谷失化，精微之物聚为浊。《张聿青医案》云：“脾之磨化，尤赖肾中。”许叔微在《普济本事方》中也指出肾元衰劣，也不能消磨食物。故肾阳温煦蒸化脾阳，脾之运化才能健运。如果肾阳虚衰不能蒸蕴脾土，则脾失升清，精微物质下注则成黏液便。严用和《严氏济生方》：“真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，或已食而不消，大腑溏泄。此皆真火虚衰，不能蒸蕴脾土。”脾肾之阳俱损，则出现粪便稀溏或水样，或仅下白冻黏液，可挟暗红血便、遇冷易泻、腹痛喜暖、体困乏力、腰酸肢软等症状。此种证型常出现在UC的缓解期，患者本有肾阳虚损之象，加之医者长期投以清热解毒消痈之品而致脾肾阳虚损更甚，故出现较单纯的脾肾阳虚之状，此种病证可在温肾健脾之药中加石榴皮、诃子、罂粟壳等收敛固涩之品以助藏，可使肾阳逐渐恢复，温煦有力，而正常运转制约水液。③久泻伤津，肾阴亏虚，水不润土。肾为水火之脏，水可济土并可润泽脾土。《红炉点雪》中描述火病泄泻曰“泄泻一症,最为亡阴脱液之肇端?”《丹溪心法·痢疾》曰“血痢久不愈者属阴虚”，阐述了泄泻日久伤津液，累及肾阴，肾水不足，水不润土，则脾土枯槁，无以化生万物，而出现虚坐努责，便夹少量黏液脓血，腹部隐隐灼痛等临床表现。综上可知，UC的发生和复发与脾肾虚损有密切联系，且脾肾功能的强弱影响着本病的恢复和预后。

2 温肾健脾法在治疗UC并预防其复发的临床应用

李中梓《医宗必读·痢疾》中指出脾肾为痢疾之本，病久必有肾损，治痢须考虑调补脾肾二脏。因此，有必要将温肾健脾法应用在UC的治疗和抗复发中，通过一些临床观察发现该法临床疗效较好。其中以四神丸、真人养脏汤为代表的经典方在临床中应用颇多。如卢茂永[5]观察口服四神丸加味治疗UC(脾肾阳虚)患者35例，与美沙拉嗪相比，四神丸加味对脾肾阳虚证UC的主症、次症都有较好的疗效，但美沙拉嗪对UC的次症治疗效果不明显，结果显示口服四神丸加减中药方剂对UC的总疗效优于美沙拉嗪；袁继云等[6]观察研究真人养脏汤加减治疗UC的疗效，将88例UC患者随机分成治疗组和对照组各44例，治疗组以真人养脏汤加减口服，对照组以柳氮磺胺吡啶口服，共治疗6个月，停药半年后随访复发情况。结果显示治疗组的近期总有效率为95.45%，半年复发率为9.52%；而对照组的近期总有效率为86.37%，半年复发率为36.84%。故真人养脏汤加味不仅在UC的治疗上有良好疗效，且可有效地防止其复发。而临床中患者症状复杂，各证型常交叠出现，经典方剂合用治疗UC也有较好的效果，如针对病久伤及脾肾之阳，刘继业等[7]应用附子理中汤合四神丸加味治疗UC，结果显示患者的临床表现、肠镜评分、炎症指标(血沉、C反应蛋白)、复发率、不良反应等情况均有明显改善；脾肾阳虚伴有肝郁的UC患者服用四神丸合四逆散效果亦佳，尤其可明显缓解腹痛、腹泻的症状[8]。此外，临床医者以温肾健脾为法，结合自己多年的临证经验，组成的自拟方在UC的治疗中体现出重要的作用，如王朝阳等[9]应用健脾温肾汤化裁(党参、补骨脂、五味子、炒白术、吴茱萸、干姜、炒薏苡仁、白头翁、炙甘草、茯苓 、姜黄连) 治疗缓解期UC，疗程6个月，相比美沙拉嗪组，在改善患者脓血便、修复糜烂肠黏膜方面疗效显著，并可作为UC缓解期的长期药物。胡志飞等[10]采用自拟助阳通腑汤(肉桂20 g、制半夏15 g、木香20 g、干姜20 g、胡黄连20 g、延胡索20 g、炒槐花20 g、炒白术20 g、炒椿皮20 g、鸡冠花20 g、砂仁15 g、薏苡仁20 g、陈皮20 g、茯苓20 g、炙甘草10 g)治疗脾肾阳虚型UC总有效率达85%。

此外，在内服温肾健脾中药汤剂的基础上联合中医特色疗法，如中药灌肠、温针灸、雷火灸、脐疗、脐环穴隔姜灸、中药贴敷、中药塌渍等，都能更有效地改善UC症状，促进肠黏膜修复，并且降低复发率。杨荣生等[11]观察UC患者口服四神丸煎剂配合中药灌肠剂及柳氮磺胺嘧啶口服配合西药灌肠，结果前者较后者能明显改善患者临床症状及促进肠黏膜恢复。赵保团[12]将58例脾肾阳虚型UC患者随机分成观察组29例和对照组29例，观察组予以温补脾肾汤口服，并以温针灸中脘、气海、关元、双天枢、双阴陵泉、双足三里治疗，对照组予以美沙拉嗪肠溶片口服治疗，共8周。结果示中药内服加温针灸组的总有效率为93.10%，疗效显著优于对照组。亚东等[13]采用口服理中汤加减配合雷火灸(神阙、中脘、气海、天枢等助阳止泻的穴位)治疗UC缓解期(脾肾阳虚证)的临床总体疗效优于口服美沙拉嗪片组。此外针刺联合脐环穴隔姜灸[14]、中药塌渍[15]均有稳定的临床疗效。

3 温肾健脾法在治疗UC及防其复发中应用的思路和方法

脾肾虚损是UC的内在病机，但根据病情的变化可分为脾虚及肾、脾肾俱虚、阳虚血瘀、阳损及阴，故虽以温肾健脾为根本大法，但在临证时又有补益、固涩、温阳、驱邪、滋阴的不同。

3.1健脾温肾固涩法 本法主要适用于较单一的脾肾阳虚证，多见于素体虚弱或老年患者。年老脾肾虚损，遇寒凉则易发作，常表现为腹中冷痛，喜温喜热，肠鸣，大便溏，可见白色黏液，面色白无华，舌淡苔薄，双尺脉沉细。谢晶日认为此类病证的治疗根本大法是健脾温肾、固肠止泻[16]。常用药物有附子、补骨脂、干姜、吴茱萸、炮姜、白豆蔻、杜仲、五味子等，加以石榴皮、赤石脂、诃子、肉豆蔻等涩肠止泻之品，一则止痛泻使津液不再外泄，二则暖脾肾以复生化之机。现代研究表明此类药物可降低患者血清中TNF-α和IL-8的含量，并提高IL-10水平，增强机体抗炎性和免疫调节[17]。而血清中IL-8过度表达可能是UC复发的早期指标，降低血清中IL-8含量可一定程度上降低UC复发率[18]。林燕[19]通过研究温下法(温脾汤加味)和温涩法(真人养脏汤加味)治疗UC的作用机制发现，温下法更适合应用于UC急性炎症期，而温涩法常用于缓解期，可平衡体内细胞，增强体内表皮生长因子(EGF)表达，加速损伤黏膜修复，促进其愈合，且防止愈合后复发。但值得注意的是，本法在使用时须辨清在脾肾阳虚的基础上是否兼有他邪，在UC的治疗中不宜过早收涩，以恐驻邪增病之嫌。

3.2温阳降浊化瘀法 本法多适用于难治性UC，本病病程长久，反复发作，病久湿浊侵及血络，单纯应用温肾健脾或加固涩之品治疗，临床症状缓解不明显，甚至其湿浊被收涩在肠络之间，故引起反复腹泻、黏液便。主要原因在于脾阳受损，则不能传化水谷，旧谷未消，又迎新谷，再加之未运化的水湿共同停滞在肠胃之中，日久化热，热伤肠络，血败肉腐，而成溃疡；反之，这些壅滞之邪困阻脾肾，使脾肾虚损日渐加重，湿浊更无以化。而壅滞之邪不去，新血肠络无以化生，瘀滞更甚，损及正气，阳气随之虚损，故病程迁延，缠绵难愈。治疗上常以温阳健脾之方为基石，根据壅滞之邪轻重不同而加以清热解毒、活血化瘀之品。热毒较甚者加白头翁、黄连、秦皮等清热解毒、燥湿止泻，血瘀较甚者加丹皮、红藤、茜草等活血止血之品。苏婷等[20]提出以温阳降浊化瘀法治疗UC，以扶正为本，同时辅以清热、通下泄浊、疏肝理脾为标。以恢复脏腑气血运行，而达到防治UC的目标。

3.3滋阴清热生津法 久痢营血渐亏，伤及脾阴，累及肾阴，肾开窍于二阴，主司二便，肾阴为一身阴液之根本，肾阴不足，肾精亏虚，下不能封藏固摄，而致大便泄泻，阴愈伤而泄愈加。赵献可云：“阴虚而肾不能可禁固之权者，峻补其肾而愈。”治以滋阴补肾为主，臣以甘凉滋润，佐以酸甘化阴，阴虚常伴有气虚，单以滋阴补肾易滋腻碍胃，故须佐以益气健脾、醒脾助运。常以黄精、百合、山药、莲子肉、玉竹、乌梅等滋阴清热生津，并加木香、砂仁等醒脾助运之品[21]。金晶等[22]采用养阴润燥汤治疗阴虚内热型UC，虽总有效率与美沙拉嗪组相当，但其复发率明显低于美沙拉嗪组。此证在UC中较少见，对于此证的治疗，关键是辨证准确，一般除了大便溏泄之外，有口干、手足心热、舌红少苔少津，脉细等典型症状[23]，用滋阴固摄法效果理想。

4 问题与展望

UC是一种病因及发病机制未明的慢性疾病，其发生与遗传、免疫、精神心理因素及环境因素相互作用有关[24]，目前主要通过5-氨基水杨酸、糖皮质激素、生物制剂、免疫抑制剂等药物治疗，对急性期的诱导缓解情况尚可，但易复发，5年内复发率高达100%[25]。中医作为中华传统医学，在治疗UC上有明显的优势，而脾肾虚损是UC的内在病机，采用温肾健脾法治疗UC的临床观察发现，与西药相比，温肾健脾中药可以更全面缓解临床症状，尤其可以治疗西药无法缓解的次要症状。在中药内服的基础上结合中医特色疗法如中药灌肠、中药栓剂纳肛、针灸、贴敷等方法，不仅可以缓解不适症状，有效提高UC的溃疡愈合质量，更能减少不良反应、降低复发率，以提高患者的生活质量[1]。近年来，研究者们也在温肾健脾法治疗UC的作用机制上不断探索，证实了温肾健脾中药可以调控UC相关炎症因子、抑制胃肠平滑肌痉挛、促进胃肠功能、调节肠道菌群及改善自主神经功能等[26]，从而达到治愈UC的目的。温肾健脾法能较好地治疗UC并防其复发，但相关的临床观察随访时间较短，对其终点事件的观察还不够；虽然中医特色疗法有明显的临床疗效，但如何将这些特色疗法推广需进一步研究。总之，临床上还需完善对远期疗效的观察，注重终点事件；合理制定中医特色疗法方案，以期更好指导临床。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。