经方治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展

李雪可，刘建平，王庆泽，郎晓猛，任 杰，康 欣

(1. 河北中医学院，河北 石家庄 050091；2. 河北省中医院，河北 石家庄 050011)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)又称为胃癌前期病变，主要是由于胃黏膜上皮反复遭受损害而出现的一种慢性难治性消化系统疾病。内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平，甚则消失；病理可见固有腺体萎缩、肠化[1]。临床表现为上腹部胀满、疼痛，嗳气，食欲不振，消瘦等。近年来，由于人们的生活习惯与饮食结构的改变，CAG的发病率正在逐年递增。西医治疗主要以抗幽门螺杆菌、抑制胆汁反流、增加胃动力、胃黏膜保护为主，但临床效果却不甚理想，中医则可以通过辨证来进行个体化论治，甚则达到逆转CAG的效果。CAG属中医“胃脘痛”“痞满”等范畴，主要是由于素体脾虚、外感六淫、情志不畅、饮食不节、劳逸失调病因等引起，其发病部位主要在脾胃，与肝胆密切相关，且该病具有病程较长、易反复发作等特点。笔者根据《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》将CAG分为：肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血等证型，并将仲景经方治疗CAG不同证型的研究成果进行汇总，现综述如下。

1 肝胃气滞证

本证型多因情志抑郁，忧烦易怒，气郁而伤肝，肝气郁滞而失疏泄，肝木横逆，克脾胃之土，而出现肝胃失和，气机阻滞。临床主要表现为胃脘胀满疼痛，胁肋部胀痛，伴有嗳气，反酸，胸闷，多由情绪因素诱发或加重，口干、口苦，舌淡红，舌苔薄白，脉弦细。可选用的经方为：四逆散、半夏厚朴汤。

1.1四逆散 方出《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[2]。钱元霞等[3]采用四逆散对CAG大鼠进行治疗，发现四逆散能通过调控细胞增殖与凋亡平衡来抑制或逆转CAG癌前期病变的发生。韩远峰等[4]采用四逆散加减治疗CAG总有效率为81.8%(P<0.05)。蒋道基等[5]采用四逆散加减治疗萎缩性胃炎，发现治疗组的治愈率及中医证候评分均高于对照组(P<0.05)，而不良反应发生率、复发率均低于对照组(P<0.05)。笔者认为本方在治疗肝胃气滞型的胃痞病时效果最佳，其柴胡疏肝解郁为君药，配以柔肝养阴的芍药为臣，使疏肝之时不伤阴，亦达“治肝可以安胃”之效，再佐枳实以破气消积增强理气之功效，使药用炙甘草以补脾益胃，调和诸药，合用可达疏肝行气、健脾和胃之效。

1.2半夏厚朴汤 方出《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”[6]。崔爱珍[7]采用半夏厚朴汤加减治疗CAG患者48例，结果显示观察组的总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。李宁宁等[8]采用半夏厚朴汤加味治疗CAG大鼠，结果显示半夏厚朴汤对胃黏膜具有保护和修复的作用，主要是通过增加胃黏膜血流量、调节胃酸和胃蛋白酶分泌及抗脂质过氧化损伤等作用机制起作用。王万卿等[9]采用半夏厚朴汤加味治疗CAG患者68例，治疗组总有效率为88.2%(P<0.05)。笔者认为本方中半夏、厚朴理气健脾，消积除满，茯苓甘淡以渗湿健脾，紫苏芳香助厚朴以增强行气之效，生姜可散结止呕，亦可消半夏之毒，诸药合用共达健脾和胃之效。

2 肝胃郁热证

本证型多因素日情志不畅，肝胃郁结，郁滞日久而化火生热。临床主要表现为：胃脘嘈杂或灼痛不适，伴有烧心、反酸，恶心、呕吐，口干口苦，心烦、急躁易怒，大便2～3日1行，质干，排便困难，舌红，苔黄腻，脉弦数。临床可选用的经方为黄连阿胶汤。

黄连阿胶汤方出《伤寒论》303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”[2]。余翔[10]发现黄连阿胶汤治疗慢性胃炎不仅可有效改善患者临床症状，且随访半年未见复发。魏文浩等[11]在应用本方治疗萎缩性胃炎后发现，患者临床症状、内镜下表现都有明显好转。缪希文[12]应用本方治疗CAG患者颇获疗效。笔者认为本方中黄芩、黄连可降肝胃之火,阿胶、鸡子黄能固护胃气,白芍、玉竹益养胃阴，诸药合用可奏清肝益胃、解郁除热之效。

3 脾胃虚弱证

本证型多因饮食不节、劳倦过度、忧思日久，亦或先天禀赋不足而致后天脾胃较弱，运化失司。脾胃虚弱实则可涵盖脾胃气虚、脾胃阳虚、脾虚气陷、胃阴亏虚及脾胃虚寒等，本文着重从脾胃虚寒着手，进行辨证论治。临床上主要表现为胃脘胀满或隐痛，遇寒则加重，伴有气短、乏力，不欲饮食，大便不成形，舌淡暗，脉细而无力。临床可选用的经方为黄芪建中汤、理中丸。

3.1黄芪建中汤 方出《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》14条：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”[3]。张革萍[13]采用黄芪建中汤治疗CAG，将80例脾胃虚寒型CAG患者随机分为治疗组和对照组各40例，研究结果发现治疗组总有效率为97.5%，高于对照组的70.5%(P<0.05)。丁汉荣等[14]采用黄芪建中汤加减治疗CAG，观察组的总有效率高于对照组，且症状积分及病理评分均低于对照组(P<0.05)。路伟伟[15]采用加味黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎患者186例，结果显示治疗组和对照组有效率分别为 92.47%、77.42%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05),同时治疗组临床症状、肠上皮化生程度改善情况优于对照组。曹瑞岗等[16]采用加味黄芪建中汤治疗CAG大鼠，发现本方可通过调控PCNA、bax、bcl-2等蛋白的表达，以改善大鼠胃黏膜病理形态。王小彪[17]将70例CAG患者分为研究组和参考组各35例，研究组予黄芪建中汤辨证加减，参考组予维酶素片治疗，结果表明研究组总缓解率为100%，参考组为85.71%(P<0.05)，说明黄芪建中汤可有效修复胃黏膜，缓解患者病情，提高临床疗效。笔者认为本方以黄芩益气固表，饴糖与芍药合用以补脾益气、缓急止痛，加桂枝以温经通络，生姜、大枣以益气温脾散寒，并予炙甘草以调和诸药，增强全方健脾益气、温中散寒之效。

3.2理中丸 方出《伤寒论》386条：“寒多不用水者，理中丸主之”[2]。袁寿荣[18]采用理中丸治疗慢性胃炎患者62例，结果显示治疗组总有效率显著高于对照组,且不良反应总发生率显著低于对照组(P<0.05)。赵珩等[19]采用理中丸治疗慢性胃炎75例，有效率为93%。张建功等[20]采用理中丸治疗慢性胃炎患者75例，有效率为93.33%。王佳慧[21]用理中丸对36只脾胃虚寒型CAG大鼠治疗8周后发现，理中丸可有效改善大鼠胃黏膜损伤，减轻炎症反应，降低NF-κB p65、IκB-α及NF-κB mRNA的表达，降低pH值，减轻胃黏膜腺体萎缩程度，改善临床症候表现，恢复胃黏膜细胞分泌胃酸功能。笔者认为本方中干姜可温中散寒以助阳，人参可益气健脾以助运化，加白术健脾燥湿，炙甘草补益脾胃，调和诸药，合用共奏健脾益气、温中散寒之效。

4 脾胃湿热证

本证型多因饮食不节制，嗜食肥甘厚腻，日久酿成湿热，湿热蕴结脾胃而出现脾失健运，胃失和降，纳运失司，升降失常。临床主要表现为胃脘胀满疼痛，伴有恶心呕吐，烧心，口苦口臭，大便不成形，日行2～3次，质黏，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。临床可选用的经方为半夏泻心汤。

半夏泻心汤方出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》149条：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《金匮要略》亦云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”[2]。田秀峰[22]观察半夏泻心汤加味治疗CAG的疗效，96例CAG患者予半夏泻心汤治疗，结果发现治疗组在有效率、临床症状、生活质量等改善程度方面均优于对照组。朱志杰[23]观察半夏泻心汤加减治疗脾胃湿热型CAG 90例临床疗效，发现治疗组的总有效率高于对照组(P<0.05)。许爱丽等[24]发现半夏泻心汤治疗CAG的作用机制可能与白介素、环氧化酶-2、MAPK级联激活、ERK蛋白磷酸化等生物学途径有关。王雪梅等[25]发现半夏泻心汤加减治疗脾胃湿热型CAG患者的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。陈永灿等[26]将50只CAG大鼠分为5组，其中3组予不同剂量半夏泻心汤灌胃，连续给药8周后发现，半夏泻心汤可下调大鼠NF-κB及PNF-κB表达，抑制炎性细胞IL-1β及TNF-α转录、释放，促进CAG大鼠胃黏膜组织的修复，减缓胃黏膜萎缩肠上皮化生及异型增生的发展进程，阻断其向胃癌的发展。高来顺[27]将86例CAG患者分为观察组和对照组，每组43例，其中观察组予半夏泻心汤，对照组予奥美拉唑和硫糖铝，治疗2个月后发现观察组患者胃黏膜炎症消失，黏膜萎缩面积减少三分之二以上，其占比高于对照组(P<0.05)，并且观察组患者的胃脘痛、胃灼热、反酸、纳呆等症状评分和不良反应发生率均低于对照组(P<0.05)。笔者认为本方中半夏燥湿化痰、降逆止呕，干姜温通散寒，人参、大枣益气健脾，黄芩、黄连清热燥湿、泻火解毒，佐甘草以调和诸药，共达健脾和胃、清热利湿之效。

5 胃阴不足证

本证型多因平素嗜食辛辣之品，或因胃病日久耗伤阴液所致。临床上主要表现为胃脘痞闷或灼痛，伴有嘈杂不适，饥不欲食，夜寐差，口干夜间明显，大便质干，排便困难，舌红、少津，脉细数。临床可选用的经方为麦门冬汤、芍药甘草汤。

5.1麦门冬汤 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”[2]。刘开发[28]采用麦门冬汤治疗CAG 患者42例，总有效率为97.62%。韦冠文[29]采用麦门冬汤加减治疗CAG患者，结果显示治疗组在临床症状、胃镜、病理组织学改善的有效率均明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。赵静等[30]发现在麦门冬汤中麦冬与半夏7∶1比例时能够明显促进CAG大鼠胃黏膜病理形态的改变。武嫣斐[31]将60例CAG患者分为治疗组和对照组，分别予麦门冬汤和三九胃泰治疗，结果发现麦门冬汤可有效改善患者临床症状，修复胃黏膜功能。董仲[32]将92例CAG患者分为治疗组和对照组，分别予麦门冬汤和摩罗丹治疗，治疗1个月后发现治疗组的总有效率为100%，对照组为86.36%(P<0.05)，治疗组明显高于对照组，同时治疗组的临床症状积分及胃黏膜病理积分均降低，且降低程度较对照组更显著(P<0.05)。笔者认为本方中麦冬可养阴润肺、清心安神，人参益胃生津，半夏具有降逆止呕的功效，联合麦冬以降逆开胃行津，佐甘草、大枣、粳米以益气和胃、诸药合用以达益气和胃，养阴生津之效。

5.2芍药甘草汤 方出《伤寒论》29条：“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”[2]。朱芬芳等[33]采用芍药甘草汤加减治疗CAG胃阴不足证60例，发现治疗组各评分均明显少于对照组，且总有效率显著高于对照组(P<0.05)。王燕鸽[34]采用芍药甘草汤治疗CAG，治疗组的总有效率为91.18%，明显高于对照组的72.73%(P<0.05)。李静江[35]采用加味芍药甘草汤治疗CAG大鼠，结果显示芍药甘草汤可以通过增加胃黏膜血流量及屏障功能以改善和逆转大鼠胃黏膜萎缩状况。储文梅[36]将96例CAG患者分2组，其中治疗组48例予芍药甘草汤加味治疗，治疗6个月后发现，其总有效率明显高于对照组(P<0.05)，胃黏膜病理有显著改善，血清IL-6、IL-7表达水平明显下降，不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。笔者认为本方中芍药可养血敛阴，亦可合甘草以缓急止痛，两药合用可达养阴益胃、缓急止痛之效。

CAG属西医胃癌前期病变的范畴，对此西医并无完善的治疗方案，而中医通过把握“证”以准确辨其病机，针对病因病机进行经方用药，以达配伍严谨、药少而精、取效迅捷的临床效果。同时，经方在治疗萎缩性胃炎时仍存在一些不足：①胃络瘀血证型的相关经方治疗基本未见，多为临床治疗大法对其应用；②多数研究成果中主观性强，缺少客观临床疗效评价标准；③临床研究纳入病例数少，缺乏大样本量的研究；④多数研究都未提及治疗后患者的长期随访工作；⑤缺少中医治疗慢性萎缩性胃炎的机制研究。希望今后研究能够解决不足，弥补缺陷，进一步提升中医治疗CAG的临床疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。