程春生教授分期辨证治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎经验荟萃

马文龙，唐洪涛，王绍辉，远利锋，程春生

(1. 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002；2. 伊川县第二人民医院，河南 伊川 471300)

程春生是湖南中医药大学兼职教授、博士生导师，安徽中医药大学兼职教授、硕士生导师，河南省名中医，程师在平乐正骨“平衡理论”[1-2]和“筋滞骨错”理论[3]的指导下，强调运用中药熏洗外治为主，其次采取微创手术治疗，最后联合推拿手法，分期辨证治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(以下均简称为狭窄性腱鞘炎)效果显著、疗效确切。现将程师四十多年中西医结合治疗狭窄性腱鞘炎的经验介绍如下。

1 病因病机

程师认为本病首先应该分为小儿狭窄性腱鞘炎和成人狭窄性腱鞘炎两种。小儿狭窄性腱鞘炎绝大多数为先天性畸形所致，一般多在出生后数周或数月开始被发现，但往往不引起家长重视，有些甚至到2岁左右或甚至更大的年龄才来就诊，多表现为掌指关节与指骨间关节屈曲畸形[4]。成人屈指肌腱狭窄性腱鞘炎产生的原因常见于以下三种：①慢性劳损。如手工劳动者在工作和劳动时使其掌指关节长期反复过度屈伸活动，使其深、浅屈指肌腱之间相互摩擦或长期手持工具时纤维鞘管受硬物与掌骨头挤压所致。②解剖因素。汪学松等[5-6]认为狭窄性腱鞘炎的形成与肌腱所在的周围的骨性结构有相当紧密的关系，所以病变常发生于掌骨头与其相对应的肌腱纤维鞘管的起始部位。③退化性因素。这种多见中老年人，随着年龄的增加，其手部活动也逐渐减少，经常是一些反复频繁的手指屈伸活动后局部腱鞘充血水肿所致[7]。程师认为成人狭窄性腱鞘炎多由于手指的频繁活动使其手指的深、浅屈指肌腱与其相应对应的腱鞘反复摩擦后导致腱鞘壁本身发生充血水肿增厚，进而粘连，致使局部筋脉挛缩拘急，此外加上滑液分泌减少，管腔变窄后妨碍其肌腱活动，当肿胀的肌腱通过变窄的骨性纤维管道时，则会出现跳动感或弹响声，所以在临床上该病又被通俗的称为“弹响指”“扳机指”；而当肿胀的肌腱不能通过时，手指处于半屈曲或无法屈伸的状态时则称为“闭锁指”。

1.1机械性劳损是成人狭窄性腱鞘炎发病的重要原因 程师认为成人狭窄性腱鞘炎在西医属于无菌性炎症，多是由于手指的频繁活动使深浅屈肌腱与腱鞘反复摩擦，导致腱鞘壁发生充血、炎性渗出，进而水肿增厚继发粘连所致，加上损伤后其局部滑液分泌减少，导致局部管腔变窄，从而限制其屈指肌腱的活动，所以绝大多数狭窄性腱鞘炎均是机械性劳损引起的。程师认为祖国医学并没有狭窄性腱鞘炎病名，在临床实践中据该病的病因和其症状的特点应该归属于“痹症”“筋伤”“筋痹”的范畴，一般多因局部劳损和风寒湿邪阻滞所致，因其阻碍经脉气血运行痹阻而起病。《黄帝内经》云“宗筋主束骨而利机关也”，“诸筋者，皆属于节”。 《灵枢·海论篇》说：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢体。”揭示了经络与人体的 密切联系，影响肢体活动功能。《灵枢·本脏篇》云：“经脉者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”说明经络可以促进气血的运行通畅，从而能够濡养筋骨，滑利关节。《内经》中也指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，不通则痛。”指出风寒湿邪乘虚袭击人体肌肉，流注经络，留滞关节，经络闭阻，影响气血运行，瘀血蕴聚，不通则痛，不荣则痛。隋朝巢元方的《诸病源候论》中曾记载“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”。究其具体病因应该属于气滞血瘀阻滞筋络，反复劳损伤及筋脉，而血瘀气滞，通则不痛，不通则痛，故见其疼痛，局部肿胀，手指屈伸活动受限，故狭窄性腱鞘炎多归属于气滞血瘀或气虚血瘀证，治疗上则需抓住“风、寒、湿、虚、瘀”为重点，选用祛风散寒、化湿行气、补益肝肾、活血化瘀、舒筋通络等中药进行治疗。

1.2解剖结构异常是小儿狭窄性腱鞘炎的主要原因 程师认为小儿狭窄性腱鞘炎的成因与成人的不同，多为先天性发育异常或先天性畸形所致，其主要原因是在胎儿或婴幼儿生长发育过程中出现腱鞘先天性增厚和胶原纤维排序紊乱所致，也可能是胎儿时期籽骨发育肥厚挤压屈指肌腱所致。多数学者认为小儿狭窄性腱鞘炎主要在掌指关节处的腱鞘呈现先天性环状增厚压迫或阻碍其肌腱活动所致，也有少数学者认为肌腱本身变性增生膨大导致腱鞘狭窄所致，所以当其肌腱通过掌指关节的腱鞘时则会出现嵌顿或活动不能，程师认为解剖结构的异常不外乎腱鞘和/或肌腱的异常发育。

1.3小儿狭窄性腱鞘炎与成人狭窄性腱鞘炎需要区别对待 程师认为小儿狭窄性腱鞘炎炎临床上多见患儿手指呈现明显半屈曲状态，不能主动伸直，被动伸直掌指关节、指间关节时，可听见弹响，且掌指关节、指间关节掌侧面可触及明显硬结(尤其以掌指关节为多见)，一般无压痛；而成人Ⅰ期狭窄性腱鞘炎屈伸活动无明显受限，活动时掌指关节、指间关节会出现疼痛不适，局部有压痛，但不会出现弹响；Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎屈伸活动轻度受限或完全受限，且可产生弹响或交锁现象。程师认为小儿狭窄性腱鞘炎一般为先天性疾病；而成人多为外伤、慢性劳损等后天性获得性疾病。程师认为由于小儿一般没有明确的主诉和症状，且查体不能与医者配合，所以小儿狭窄性腱鞘炎容易漏诊或误诊，成人狭窄性腱鞘炎绝大多数有明显的主诉和症状(尤其是疼痛和活动受限)，且患者多为中老年人，基本上都能配合医者的检查，所以发生漏诊或误诊可能性很小。程师认为小儿狭窄性腱鞘炎遗留后遗症并发功能障碍的可能性比成人大，所以小儿狭窄性腱鞘炎需要尽早手术治疗，尤其是在出现绞索或弹响症状时，同时小儿狭窄性腱鞘炎微创手术技术比成人的要求更高、更精细。李庆霖等[8]认为小儿拇指狭窄性腱鞘炎如超过3～6个月未得到有效的治疗则会出现患手拇指末节掌侧的关节囊、掌板及侧副韧带出现不同程度的屈曲位挛缩，会严重影响拇指末节的伸屈功能；如超过6～12个月仍未得到有效治疗，会出现患手拇指发育障碍，这将导致小儿拇指严重的功能障碍。

2 分期辨证治疗

程师认为目前治疗狭窄性腱鞘炎的方法很多，如中药内服外治、针灸、推拿按摩、西药外涂外敷、局部封闭、小针刀、作业疗法、物理疗法、微创手术、超声波、冲击波、臭氧、红外线烤灯等治疗或2种、2种以上方法联合治疗(即综合疗法)[9-15]，但其治疗方法单一、笼统，没有做到分期辨证施治或没有统一规范化。程春生教授四十多年来运用中西医结合分期辨证治疗狭窄性腱鞘炎取得了非常良好的临床效果。

2.1小儿Ⅰ期狭窄性腱鞘炎：理筋强筋，推拿手法为主 程师认为小儿狭窄性腱鞘炎多为先天性因素导致的，其早期的临床表现主要为手指屈曲挛缩，主动伸直活动欠佳或不能，主动屈曲活动基本不受影响或轻微受限，但被动伸直活动基本可或欠佳，被动屈曲活动正常，其绝大多数患儿无疼痛症状，这正是小儿Ⅰ期狭窄性腱鞘炎的临床表现；所以小儿狭窄性腱鞘炎很容易漏诊或误诊，如果家长能尽早或在早期发现该疾病的存在或重视该疾病早期治疗的重要性，完全可以单独运用中医推拿手法进行治疗，尤其对于婴幼儿的Ⅰ期狭窄性腱鞘炎疗效更佳明显。王强[16]认为中医推拿具有活血化瘀、消肿止痛、理筋整复、松解软组织粘连，滑利关节、缓解肌肉痉挛、疏通经络等作用；陈智凤[17]认为推拿手法可松解局部肌肉紧张，剥离腱鞘周围粘连阻滞，纠正手指的畸形。《医宗金鉴》曾记载：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿，其患可愈。”所以程师认为小儿Ⅰ期狭窄性腱鞘炎应该在理筋强筋原理的指导下运用按揉、弹拨等推拿手法作用于患指，从而达到松解粘连、舒筋活血的作用，也可以配合中药外治如中药熏洗、中药外敷，但需以推拿手法为主。

2.2成人Ⅰ期狭窄性腱鞘炎：中药外洗、外敷为先，活血化瘀、通络止痛为则 程师认为成人狭窄性腱鞘炎多因劳损，加上风寒湿邪阻滞致使其局部痹阻不通所致，其早期的临床表现主要为掌指关节、指间关节掌侧面呈现局部性疼痛，压痛阳性征，但其手指主被动屈伸活动正常，无弹响，活动时可有轻度疼痛不适，这正是成人Ⅰ期狭窄性腱鞘炎的临床表现，所以程师认为该病在治疗上应以温经散寒、活血化瘀、消肿止痛为原则，同时做到劳逸结合，及时治疗从而有效控制炎症的进一步发展，尽可能不要采取手术或有创治疗。当然也可采取超声波、射频电刺激、臭氧、冲击波等无创疗法进行治疗，但需以中药外洗、外敷为先，从而达到活血化瘀、通络止痛的作用。

2.3小儿/成人Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎：手术结合中药外洗、外敷，中西医结合为法 程师认为小儿Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎多因漏诊、误诊或家长不重视所致，其临床表现主要为屈曲挛缩畸形，主被动屈伸活动均明显受限，包括绞锁或弹响等症状，但其疼痛症状常不明显，严重者会出现手指外观细小或发育异常，所以程师认为该病需要尽早手术，因为如处理不及时的话可能会影响患儿手指的生长发育及屈伸功能；程师认为成人Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎的形成多因患者对该病缺乏认识和了解，尤其在发病后继续活动患指甚至还加大其患指的活动幅度，从而加重腱鞘的狭窄或肌腱的肥厚，易于发生交锁现象或间断性、频繁性的弹响，其疼痛症状明显，严重的话甚至会出现“钩状指”畸形[18]，所以程师认为该病也需要尽早手术。同时，程师认为二者术后均需要结合中药外洗、外敷治疗以达到促进快速康复、巩固疗效、降低复发概率的目的，所以程师认为小儿/成人Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎应该尽早采取小切口定点松解的微创手术(尤其是小儿Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎显得尤为重要)结合中药外洗、外敷，并充分做到中西医结合治疗。

3 小 结

在狭窄性腱鞘炎的诊治中，程师认为应该采用中西医结合分期辨证(即结合患者的年龄以及发病情况)的方法进行诊治，诊断上不可简单地将狭窄性腱鞘炎笼统化，需区分小儿狭窄性腱鞘炎和成人狭窄性腱鞘炎，治疗上不可单一化，需分期论治，从而达到“辨证论治”的原则。在临床实践中，程师认为小儿Ⅰ期狭窄性腱鞘炎应该采取理筋强筋，推拿手法为主；成人Ⅰ期狭窄性腱鞘炎应该采取中药外洗、外敷为先，活血化瘀、通络止痛为则；小儿/成人Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎应该采取手术结合中药外洗、外敷，中西医结合为法的三期辨证相结合的方法进行诊疗活动，这样可以做到有的放矢，既能充分遵循分期辨证施治的原则，也能保证临床治疗效果。

笔者认为程春生教授根据孙康等[19]对狭窄性腱鞘炎的分期将其狭窄性腱鞘炎分别分为小儿Ⅰ期和Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎和成人Ⅰ期和Ⅱ、Ⅲ期狭窄性腱鞘炎，并根据其分期分类进行辨证施治，在国际上或国内应属于首创。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。