中医治疗癌性疼痛的研究进展

耿碧竹，吴 昊，李志成，郑 瑾，任秦有

(空军军医大学第二附属医院，陕西 西安 710038)

据《CA Cancer J Clin》杂志2018年最新数据统计，2018年全球约有1 080万新发肿瘤患者，970万肿瘤患者死亡[1]；其中约有25%的初诊患者及60%～80%的晚期肿瘤患者发生不同程度的疼痛[2]。癌性疼痛主要是指肿瘤细胞直接或间接浸润、转移及压迫相关组织或抗肿瘤治疗引起的慢性疼痛，是恶性肿瘤最常见的相关症状之一。临床上治疗癌痛的主要方法有化疗、放疗、手术、药物治疗及介入治疗，其中药物治疗是目前内科治疗癌痛的主要方法。根据WHO癌症三阶梯止痛原则，临床上常采用阿片类药物作为中重度癌性疼痛患者镇痛的首选药物。虽然阿片类药物控制癌性疼痛取得了良好的效果，但是大剂量的阿片类药物易引起的便秘、恶心、呕吐等消化道反应及呼吸抑制等呼吸道反应严重影响患者的生存质量[3]。中医具有“简、便、验、廉”的特点，近年来在治疗癌性疼痛上应用广泛。本文就癌性疼痛的中医病因病机、中医内治法及中医外治法作一综述，以期为临床工作者提供有效的治疗依据。

1 癌性疼痛的中医病因病机

中医学将癌性疼痛归属于“痛症”范畴，《黄帝内经·灵枢》云“真头痛，脑尽痛，手足寒至节，死不治”，记录对脑瘤疼痛的描述；《素问·玉机真脏论》说“大骨枯槁，大肉陷下……喘息，内痛引肩项”，所述症状类似肺癌晚期疼痛的临床表现；《严氏济生方》中“令人胸满，妨碍饮食，胸痛彻背”描述与现代医学对食管癌描述相似。中医学认为癌性疼痛的病因为外感六淫、内伤七情、失节饮食、正气本虚四大类。不同医家对其病机有不同认识，但多归类于气滞血瘀、痰浊内蕴、湿热蕴结、经络闭塞、正气内虚等，主要为“不通则痛或不荣则痛”两大类。清代唐容川《血证论》指出“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛”，描述离经之血停滞经脉，气血不通则痛；《脏气法时论》有“虚则胸中痛”，认为人体正气亏虚，不能濡养脏腑从而发生疼痛。根据疼痛发生的病因病机，确定其治疗原则行气活血化瘀，调畅经络，濡养脏腑阴阳，从而达到“通则不痛，荣则不痛”。

2 中医内治法

现代医家多根据肿瘤血瘀、痰浊、湿热、正虚等病因，结合“不通则痛，不荣则痛”的两大基本病机采用不同的辨证治原则进行治疗。苏红利[4]认为中医治疗癌性疼痛应将益气养血、活血通脉放在首位，其通过临床观察发现补气养血通脉饮辅助西医治疗可以有效缓解中重度癌性疼痛，改善患者生存质量。这与王玉霞[5]运用补气活血法治疗癌痛患者思路相同。郝腾腾等[6]认为柴胡桂枝汤可调理三焦气机，通理阳气，濡养气机，从而使阴阳气血畅达，达到阴阳合而癌痛消的目的。国医大师王志英认为癌痛病因为痰、瘀、郁、毒、虚等，采用化痰软坚、行气活血、止痛散结、益气养阴四种治法，使用姜黄、制南星等祛痰中药，临床效果显著[7]。叶慧青等[8]认为癌性疼痛多属于阳虚寒凝，寒、痰、瘀血为本病成因，阳虚血亏及阴邪浊毒为本病病机，采取温阳散寒、疏经络治疗大法可取得良好的效果。卢舜[9]认为在脏在骨者多为阴毒，骨癌痛多与寒、湿、痰、瘀等蕴结于骨有关，其采用骨痛方[生晒参9 g、白术9 g、鹿角胶9 g (烊化)、茯苓9 g、灵芝10 g、骨碎补10 g、桂枝6 g、麻黄3 g、白芥子6 g、全蝎3 g、甘草6 g]联合唑来膦酸治疗轻中度骨转移性癌痛41例，结果发现骨痛方能增强唑来膦酸的镇痛作用，从而起到减毒增效的作用。正所谓“无虚不生癌”，肿瘤患者素体本虚，在疾病的发展过程中夹瘀、夹痰、夹郁等而致实，常属本虚标实，虚实夹杂之证。通过查阅文献发现内服汤药能有效缓解癌痛，且毒副作用小，与阿片类药物合用常起到减毒增效的作用。综各医家之言发现，内服汤药多以扶正固本、温阳散寒、行气活血、化痰解毒为主，在此基础上各医家往往根据自己对癌痛病因病机认识的不同，结合患者的症状，在辨证论治原则下选择不同中药组方进行加减，以达到治疗癌痛的目的。

3 中医外治法

《理淪骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者，法尔。”其说明了中医认为外治法与内治法所采用的机制相同，内服有效的药物也可通过外敷等外治方法起效。常用的外治疗法有自制膏药外敷、针灸、艾灸、耳针等。

3.1自制膏剂外敷 膏药外敷是外治法中一个重要的组成部分，其将药物制成膏剂直接贴敷于患者皮肤表面，药物通过皮肤腠理直达病灶，从而起到止痛的效果。唐翠娟等[10]通过中医传承辅助平台软件分析中医外治法治疗癌性疼痛的组方用药规律。其共纳入文献175篇，183个方剂，结果显示药物组方多以活血化瘀药为主，辅以清热解毒、温经活血、化痰散结及行气活血类药物，其中药物使用频率最高的前5位分别为：冰片、乳香、没药、蟾蜍、延胡索。侯公瑾等[11]通过建立骨转移性癌痛大鼠模型探讨蟾蜍镇痛膏的镇痛作用及机制。结果发现蟾蜍镇痛膏可以提高骨转移性癌痛大鼠的疼痛阈值，提高血清β-EP水平，降低PGE2、TNF-α、IL-6等炎性因子水平。冯瑜等[12]采用乌香止痛膏治疗癌痛97例，对照组予以盐酸羟考酮缓释片，治疗组在对照组基础上予以乌香止痛膏。结果治疗组有效率(91.7%)高于对照组(79.6%)，治疗组生活质量评分高于对照组，且便秘、呕吐等不良反应发生率均低于对照组。宋琳等[13]通过临床观察发现消痞镇痛膏能有效地改善肺癌重度疼痛，减少奥施康定片的用量及不良反应，提高患者生活质量。其认为癌痛主要与“毒”“瘀”“寒”有关，消痞镇痛膏具有活血化瘀、温通经络、解毒止痛的作用，与奥施康定联用具有减毒增效之功。近年来，膏剂外敷因其操作简单、经济实惠、疗效可靠，被广泛应用于癌痛患者的治疗中，且中晚期癌痛患者脾胃功能大大减弱，膏剂外敷可以避免内服药物带给患者的消化道反应，减轻患者胃肠负担。

3.2针刺治疗 针刺治法为癌痛外治特色，其止痛机制为不同手法刺激穴位激发脏腑机体精气，疏通经络，调气和血，气血畅达而止痛。针刺治疗疼痛得到国内外广泛认可，在癌痛治疗的过程中发挥着重要作用。其常选用针药结合及复合疗法为主要针刺疗法[14]，取穴多为阿是穴、足三里、三阴交及循经取穴。Chiu等[15]通过Meta分析发现针灸在缓解癌症相关疼痛，特别是恶性肿瘤相关疼痛和手术引起的疼痛方面效果显著。付烊等[16]认为腕踝针属于十二皮部所在，为十二经络皮部散布的部位，可推动气血运行，活血化瘀、调节脏腑阴阳，使气血通畅达到止痛效果。其通过临床观察发现腕踝针联合吗啡治疗可以有效缓解难治性癌痛，减少吗啡使用量及不良反应的发生。惠建荣等[17]采用针刺合谷、大椎、大杼、阳陵泉、太冲及阿是穴治疗癌性疼痛患者80例，其中治疗组是在对照组三阶梯止痛法的基础上结合针刺疗法，结果针刺结合药物组起效时间短，持续时间长，总缓解率(82.5%)高于对照组(57.5%)，且全程等效吗啡消耗量低，不良反应发生率低于三阶梯止痛组。针刺治疗癌性疼痛机制自古有之，唐·孙思邈《千金要方》“凡病皆由血气壅滞不得宣通，针以开启之”，认为针刺治疗疼痛的机制在于通过针刺刺激相应穴位，使得机体正气得以激发，脏腑经络疏通，气血流畅，脏腑机体濡养，从而达到止痛的目的。现代研究[18]发现针刺镇痛机制主要在于提高β-内啡肽含量与降低P物质的释放和促进阿片前体mRNA表达，目前其机制主要研究在于单因素实验方面等，有明显的局限性，值得进一步实验研究探讨。总之针灸作为治疗癌痛的一种手法，具有简便、廉价、效果明显的特点，值得临床应用推广。

3.3艾灸治疗 艾灸治疗癌性疼痛主要为艾叶药物与穴位相互共同作用，通过温热刺激达到疏通气血而止痛目的。目前单纯灸法治疗癌痛的文献报道较少，多与其他治疗联合使用。李萍等[19]观察麦粒灸结合针刺治疗中重度癌性疼痛患者60例，其中联合组在对照组三阶梯止痛上给以针刺及麦粒灸(选穴均为太冲、合谷、内关、期门、足三里及其原发病对应的募穴)，结果联合组疼痛缓解率为80%，高于对照组的70%。李玲等[20]采用温阳艾灸法(中脘、神阙、关元等)联合散结贴镇痛治疗癌性疼痛患者308例，其中联合组166例在对照组三阶梯止痛法镇痛基础上结合温灸与散结贴，结果联合组疼痛及生活质量改善程度方面优于对照组。这与欧剑标等[21]观察结果相似，认为癌痛与阴寒之邪相关，艾灸中脘、神阙和关元穴可以起到温阳散寒、通络止痛的功效。除了传统艾灸，近年来出现了多种改良灸。郝传传等[22]运用改良隔蟾灸治疗骨转移疼痛60例，对照组予以盐酸吗啡缓释片联合唑来膦酸，治疗组在唑来膦酸的基础上予以改良隔蟾灸。结果显示治疗组有效率(83.3%)及VAS加权值(46.34±14.5%)与对照组(80.0%，46.01±14.64%)相比差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组恶心、便秘、头晕等不良反应发生率低于对照组。中医认为“阳化气、阴成形”，癌瘤的形成多与阴寒之邪相关，寒邪凝滞，不通则痛。而艾灸治疗痛症机制在于艾叶本身具有补气温通散寒的作用，通过灸热刺激经络保持气血通畅，从而达到止痛的目的，正如清代吴仪洛《本草从新》“艾为阳火，诸经除百病”。

3.4穴位敷贴、注射、埋线治疗 穴位敷贴主要为通过穴位刺激及中药外用通过透皮作用，从而达到止痛目的的方法。俞文方等[23]采用中药(虎杖12 g、姜黄15 g、川芎10 g、乳香9 g)穴位贴敷治疗肝癌癌性疼痛患者102例，其中治疗组给予三阶梯止痛联合穴位敷贴，对照组给予单纯三阶梯止痛，结果治疗组疼痛控制率为94.12%，高于对照组的78.43%，且治疗组并发症发生率(3.92%)低于对照组(19.61%)。魏有刚等[24]采用穴位埋线法治疗肺癌癌痛患者60例，其中联合组在对照组30例三阶梯止痛法上联合穴位(肺俞、肾俞、阿是穴等)埋线，观察1周，结果联合组缓解病例26例，对照组缓解病例为20例，联合组疼痛缓解程度、爆发痛、不良反应(便秘、恶心、呕吐)等方面均有良好的疗效且2组对比差异具有统计学意义。骆嘉华等[25]采用足三里穴位注射吗啡治疗中度癌性疼痛患者112例，其中治疗组给予足三里穴位注射吗啡，对照组给予肌肉注射吗啡并测定治疗前后2组肿瘤坏死因子等水平，结果治疗组疼痛有效率为75.0%，高于对照组的51.8%，而且治疗组炎性因子减少率高于对照组。穴位敷贴、注射、埋线是将腧穴功效与药物治疗作用相结合治疗疾病的方式，其通过穴位等局部刺激产生激发经气，通理阴阳的作用而止痛。

3.5耳穴治疗 耳穴治法是通过耳穴穴位按压刺激全身精气、调节经络气血达到止痛作用。顾亮亮等[26]采取耳穴压籽法(神门、皮质下、交感及脏腑所侵犯主穴)治疗癌痛160例，其中试验组在对照组三阶梯止痛法基础上给予耳穴压籽，结果试验组不良反应(恶心、呕吐、便秘)发生率低于对照组，疼痛缓解程度高于对照组。罗安[27]通过回顾近年来耳穴治疗癌痛的临床文献发现，耳穴不仅可以起到镇痛作用，还能有效缓解患者的抑郁状态及阿片类药物所致的恶心呕吐、便秘等。姜义明等[28]通过临床观察发现耳穴压豆疗法(主穴为皮质下、神门、交感、三焦和肝)可以有效缓解患者的疼痛情况及焦虑抑郁等情绪，提高患者依从性。耳穴治疗疾病首先见于《内经》“耳者，宗脉所聚也”，认为脏腑通过经脉、络脉、奇经八脉等将气血汇聚于耳，因此在耳穴可寻找脏腑疾病反应点，通过刺激反应点可以治疗相应疾病。总之，耳穴治疗癌性疼痛效果明确，不仅可缓解疼痛，并且具有降低爆发痛、延长镇痛时间、操作简便的优点。

3.6综合治疗 中医外治不仅是针刺、穴位敷贴、埋线、耳穴等单独治疗，而且是多种治法相结合。多方案、多种模式联合镇痛可以起到加强镇痛效果，延长镇痛时间，减少毒副作用等效果。高建清等[29]将98例肺癌疼痛患者随机分为2组，对照组采用针刺治疗(四关穴，包括合谷穴和太冲穴)，实验组在对照组基础上予以中药外敷(茴香、山柰、乳香、没药、藤黄、蚤休和蓖麻仁各25 g)，结果发现针刺联合中药外敷可以有效缓解患者癌痛症状，且在一定程度上降低D-二聚体等凝血因子，改善患者高凝状态。吴继等[30]采用针灸联合耳穴疗法治疗癌性疼痛患者60例，发现在三阶梯止痛疗法的基础上配合针灸联合耳穴疗法可以明显减轻患者的疼痛情况，提高患者免疫功能。孙唯[31]采用穴位埋线法联合耳揿针配合西药治疗癌痛患者60例，其中实验组在对照组三阶梯止痛基础上给予穴位埋线法(足三里、关元、阿是穴等)联合耳揿针(神门、皮质下、交感)等治疗，结果实验组NRS评分、QOL评分改善程度优于对照组，疼痛缓解率高于对照组，不良反应发生率低于对照组。

4 结论与展望

癌性疼痛为中晚期肿瘤患者常见的临床症状之一，严重影响患者的生存生活质量。最近调查研究[32]发现由于临床中癌痛规范化治疗、癌痛策略及认知问题、政策法规问题、应对癌痛治疗策略不足、癌痛药物不良反应等导致癌痛控制不足，因此寻找适合治疗癌性疼痛的方式尤为必要。西医治疗虽能取得良好的效果，但容易产生依赖性、消化道反应等不良反应。中医治疗癌痛效果确切，方式灵活多样。中药可以从病机角度改善患者整体情况，但是由于其经验性强，可重复性差、个体差异等原因导致其止痛效果作用缓慢；中医外治法，如针刺、穴位贴敷、艾灸、耳穴等，无论单一使用或联合多种方法均具有一定疗效，且无明显不良反应、操作简单、经济低廉，但尚无统一的选穴及疗效评价标准，且大多数研究样本量少，缺乏依据。因此仍需广大学者在今后的临床工作中进一步深入探讨其作用机制，加快中医药事业的发展，使其更好地服务于患者，减轻患者的痛苦。中西医结合治疗癌性疼痛具有减毒增效的作用，其可以加强镇痛效果，减轻西医治疗的不良反应，因此应加强中西医之间相互配合，优势互补,以达到最佳的止痛效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。