陈志强教授治疗老年病“症病同治”经验撷萃

李新梅，林晓忠，卓剑丰，陈志强

(广东省中医院，广东 广州 510120)

人口老龄化是21世纪全球面临的最严峻问题之一。当一个国家65岁及以上人口比例达到7%，或者60岁及以上人口比例达10%时，便被称为老龄化国家。我国自1999年进入老龄化社会以来，老年人口持续快速增长。我国的人口老龄化以未富先老和慢病高发为特点，人口老龄化给我国的发展带来了严峻考验和沉重负担[1]，也将中西医结合老年医学带入了空前的机遇期和发展期。广东省中医院陈志强教授是广东省名中医，博士生导师，全国老中医药专家学术经验传承指导老师，临证经验丰富，尤其在老年病方面应用“症病同治”理论进行诊治，屡起沉疴。笔者在医院老年病科工作，有幸侍诊学习，受益良多，现不揣鄙陋，将陈志强教授“症病同治”理念治疗老年病浅析如下。

1 中西医关于老年病研究现状

我国从古代开始就对老年疾病进行了研究，最早的著作有隋代的《彭祖养性经》，但已失传[2]；中医四大经典之一的《黄帝内经·素问》论述了肾气盛衰主宰人体生长、发育、衰老的生命过程；北宋陈直所著《养老奉亲书》是现存最早的老年医学专著，书中广泛搜集老人食疗、养生、摄养以及疾病调治之法，阐述了脾胃功能在老年病进展中的重要作用[3]。

中国现代老年医学起源于20世纪50年代。1964年召开全国老年学与老年医学第一届学术会议，1980年原卫生部成立了老年医学专题委员会，1995年成立老年卫生工作领导组，中国的现代老年医学由起步迈向发展。一些国家级的老年医学学术委员会陆续成立，相关杂志也相继创刊；各省市老年医学分会定期组织各种学术会议进行学术交流，积极开展继续教育和科普宣传，这些活动极大地推动中国老年学和老年医学的发展[4]。

然而目前对老年病的防治还存在不少问题。包括：①面向全体老年人的医疗机构数量严重不足，社区医院、诊所的覆盖程度和诊治能力不够。国内虽然出现了很多新的养老机构，但并不能提供医疗服务。②专业从事老年医学的医疗人员极度缺乏，老年医学教育滞后。大多数综合医院的老年科医师来自内科或专科，工作中往往关注疾病本身，而忽略了老年人心理、生理和潜在的其他问题。③对老年人健康问题缺乏关注，将其忽视为常见的衰老问题等。

老年患者与成人患者不同，成人患者多患单种疾病，而老年患者却多病共存为特点。北京3个社区的调查结果显示，老年人慢病的患病率达91.7%，共病率达76.5%，患有3种以上慢病占54.9%，在这些中国的调查中均不包括老年综合征和许多精神神经问题[1]。且在住院的老年患者中，合并急性感染、卒中等患者也不在少数。因此，由于老年患者的复杂性和异质性，治疗模式由针对单个疾病的对因治疗转变为“全人”管理。传统的医疗模式以评估疾病为中心，目的在于确定是否存在某个器官的病变。老年患者常有多种疾病，常辗转多个专科进行就诊，得到的诊疗常是不全面及不连续的。与此同时，老年慢病是不可能治愈的，应以控制或缓解症状，维持器官功能为目标。因此，老年病的诊治已从传统亚专科“以单个器官系统疾病为中心”的单病诊疗模式转向“以患者为中心”的个体化诊疗模式，强调老年患者的综合评估、功能维护、预防康复等多个环节，从针对单一疾病的诊疗到健康管理型医疗转变[5]。中医对老年病的研究有悠久的历史和丰富的经验，其整体观及辨证论治的理论对尤其适合老年病的诊治。1985 年，陈可冀院士等创建中国中医科学院老年医学研究所，这也是全国最早的中西医结合老年病临床和科研研究机构。陈可冀院士团队经过长期的临床诊疗实践，提出了中西医结合防治老年病的“五脏虚损”理论，并将其与老年综合评估、老年多学科干预以及老年人健康管理相结合，其有效性、安全性研究目前正稳步开展[6]。目前开展中医及中西医结合治疗老年病的相关研究已越来越得到大家的认可与重视。

2 “症病同治”的含义及概念

“症”是患者主观能感觉到的单个症状，如头痛、心悸等。“病”即疾病是在病因作用下，正邪交争、阴阳失调所引起的具有自己特定发展规律的病变全过程。由于患者对于病的认识主要来自于感受症状，故对百姓而言，有“症”即意味着有“病”。所在在临床中，很多患者以“眩晕”“腹痛”“咳嗽”等症为主诉来就诊。故几千年中医发展过程中，多以感性认识的“症状”来代替病名，这一把“症”作为诊断为“病”的现象普遍存在[7]。“证”是中医的特色与精华，是疾病过程中某一阶段或类型的病理概括，由反应病变本质的症状和体征组成。症是判断疾病、辨识证候的主要依据，但未必能全面真实反映疾病和证候的本质。证是疾病时机体与病因相互作用，涉及多系统多物质改变的反应状态，证是联系疾病与症状的枢纽和关键。中医学的辨证论治特色的优势不是以消除原始致病因素及逆转病理变化为特长，而是从整体上着眼于各种因素引起的机体反应状态中，纠正病理偏颇，因势利导调动机体抗病能力和适应调节能力，祛除病邪，调整阴阳。因此，在“整体观”和“辨证论治”理论的基础上，才能正确全面认识“症”。

近100余年来，西学东渐，对于“病”的概念又有了新的诠释。西方医学飞速发展，从微观的角度，以解剖学、病理生理等为基础，以检验检查为依据结合临床表现来确定“病”的定义。最常应用的定义是“对人体正常形态与功能的偏离”。现代医学对人体的各种生物参数(包括智能)从微观的角度都进行了测量，其数值大体上服从统计学中的常态分布规律，即可以计算出一个均值和95%健康个体的所在范围。习惯上称这个范围为“正常”，超出这个范围，过高或过低，便是“不正常”,疾病便属于不正常的范围。在许多情况下，这一定义是适用的，如伤寒可以表现为一定时间内体温和血中“伤寒抗体”的增高。但是，正常人的个体差异和生物变异很大，有时这一定义就不适用。目前，这种重视还原医学和微观研究的思维模式也日益暴露出其局限性。现代医学所说的“病”同样也存在有“病”不一定有“症”的情况，或有“症”又诊断不出“病”的情况。如诊断为“高血压病”的患者可能没有任何症状；而“胸痛”症状明显的患者可能又诊断不了“冠心病”等疾病。因此，在临床工作中，分清“症”“病”尤为重要。这一问题在老年患者中表现尤其突出。对于老年失能、痴呆的患者，结合病史、检验等情况，西医学可能有“高血压”“糖尿病”“脑梗死”“痴呆”等多个病名诊断，而患者由于认知及感觉障碍可能未诉任何症状；另一方面，以眩晕为症状的老年患者，西医诊断可能有“颈椎病”“高血压”等疾病。

因此，在老年患者中，在整体观和辨证诊治的前提下，厘清“症”“病”的本质，尽快明确中西医诊断，采取“症病同治”，及时采取手段尽快治疗疾病，减轻痛苦，缓解症状。

3 “症病同治”的优势及切入点

中西医各有所长和优势，如何利用现代医学发展的成果，与中医发展相为补充和融合，更好地防治老年病是我们应致力推动的事业。“症病同治”能很好地体现中西医结合的优势，发挥1+1>2的效应。

陈教授认为“症病同治”思想能指导及时诊断。对于老年人多病共存，病情复杂，变化快，代偿能力差等特点，我们要全面收集详细症状及四诊情况，同时充分利用现代医学手段，尽快掌握患者“症”“病”，全面评估和分析患者的情况，及时做出正确的诊断，识别及排查危急重症、传染病、恶性肿瘤等特殊情况，在快速诊断的同时做到不漏诊、不误诊；因此面对患者，首先要考虑“什么症？什么病？”

运用“症病同治”能指导制订合理的治疗方案，迅速地缓解症状，维持患者的功能状态和提高生活质量。如何对“症”治疗？如何对“病”治疗？怎么优化和实施？是我们整个治疗过程中应考虑的。这与现代医学对老年病治疗“生物-心理-社会-环境”的理念也有异曲同工之妙。

陈教授认为“症病同治”实施中，一方面要规范诊疗行为，同时要充分发挥中医优势，采取适宜中医技术，快速减轻患者痛苦。如对于诊断“痹证”关节疼痛的患者，全面采集临床表现，疼痛的诱因、部位、作发特点、关节情况、舌脉及二便情况，四诊合参，结合整体观、辨证论治，辨清寒热虚实，先给中药艾灸(寒证)或四黄水蜜(热证)外敷，可针刺相关穴位，给以汤药辨证内服等。同时对“病”诊治，准确诊断关节疾病是风湿性免疫性疾病、内分泌性疾病，还是外伤引起等，从而给以相应规范的治疗。同时，根据其具体情况，给以辨证施膳及中医导引体操等。

由此可知“症病同治”思想能保障医疗安全和提高医疗质量，有助于为患者提供最佳诊疗方案。老年患者症状众多、多病共存、病情复杂，这一思想尤为适用，可贯穿于疾病的诊断、治疗、康复、预防并发症等整个过程。

4 病案举隅

患者，男，86岁，因“倦怠头晕4月余，腰痛1周”于2017 年1月由外院转入我院。患者有高血压、心律失常、呼吸睡眠暂停及焦虑抑郁等十余种基础疾病。高血压病史30余年，目前服拜新同血压控制欠理想；并有老年退行性心脏瓣膜病、心律失常房室传导阻滞；重度阻塞型睡眠呼吸暂停伴夜间重度缺氧，夜间需无创呼吸机辅助呼吸；精神心理方面专科诊断为混合性焦虑抑郁状态，长期服药治疗。另有陈旧性脑梗死、贫血等多种疾病。1年前经前列腺穿刺活检诊为前列腺恶性肿瘤且多发骨转移(胸椎、腰椎、髂骨等)，在肿瘤专科医院经内分泌及放射治疗后病情加重，且血压控制欠佳，晨起血压160～175/60～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服药后或下午血压常波动于100～100/50～60 mmHg，血压波动很大，眩晕乏力，为求中西医结合治疗，转至我院。症见面色无华，形寒肢冷，倦怠乏力，少气懒言，头晕头重，视物昏花，腰痛严重，不能行走，倦卧于床，纳差腹胀，眠差难寐，大便无力，数日一行，夜尿频多，排尿不畅，淋漓不尽，时小便自遗，时口干，舌淡质暗，苔白厚微黄，脉沉细。

中医诊断：①虚劳(脾肾亏虚,湿浊瘀阻);②眩晕(脾肾亏虚,湿浊瘀阻)。辨证依据:四诊合参，患者以虚弱倦怠及头晕目眩为主要表现，中医诊断为虚劳及眩晕，辨证为脾肾亏虚，湿浊瘀阻。患者高龄多病，脏气亏虚，脾肾不足，表现出面色无华，形寒肢冷，倦怠乏力、头晕目眩，腰痛卧床，二便不利等。脾虚不运，湿浊内生，气虚血行乏力，停而为瘀，湿瘀互结，则表现为脾胀纳差，腰痛难眠。舌淡暗，苔白厚，脉细沉无力也均为脾肾不足，湿浊瘀阻之象。

西医诊断：①前列腺恶性肿瘤(T4NxM1b，多发骨转移)；②高血压2级(极高危组)；③心律失常(Ⅱ度房室传导阻滞)；④阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；⑤混合性焦虑和抑郁障碍等。辨病依据：患者2000年始偶有尿失禁及尿频，服哈乐及保列治治疗。2015年外院查TPSA升高到89.87 ng/mL，前列腺穿刺病理示：(左侧叶)前列腺癌，腺泡型腺癌(其中4份组织Gleason 9分，1份组织Gleason 10分)，行骨ECT检查提示骨转移，2015年12月起予内分泌治疗:诺雷得(戈舍瑞林缓释植入剂)及择泰(唑来磷酸)。2016年7—8月加用放疗，后因疲劳纳差明显加重，不能耐受，未再行放疗。2016年12月因病情加重至外院住院，疗效欠佳于2017后1月转至我院。

对症治疗： ①患者中医诊断为虚劳及眩晕，辨证为脾肾亏虚，湿浊瘀阻。病机为年老久病，脏气不足，湿瘀互结，正虚邪侵。故治疗上应扶正抑瘤，补益脾肾，利湿化瘀。口服汤药组方：人参10 g、黄芪20 g、茯苓15 g、白术20 g、当归10 g、玄参10 g、淫羊藿15 g、肉苁蓉30 g、稻芽20 g、枳实10 g、厚朴10 g、甘草5 g。水煎内服，每日1剂，分2次服用，每次100 mL。方中以四君子汤及黄芪健脾扶正、益气利湿；以稻芽、枳实、厚朴健脾开胃、行气通腑；以当归补血活血。另患者舌苔微黄，时有口干，为防诸药温燥太过及邪郁化热之弊，给以玄参以生津养阴清热，制约药性。②外治法：四子散(吴茱萸、紫苏子、白芥子等)加热外敷脾俞、 肾俞、神阙以温经通络、健脾益肾；耳穴压豆：神门、内分泌、心、肾等耳穴压豆以调补脾肾、安神助眠；中医体操：养心调息操(结合八段锦和呼吸操我科自拟简易体操)扩展心胸，调补脾肾；教患者宁神纳气，深呼吸及腹式呼吸，以放松情绪，调畅情志。③辨证施膳：生晒参10 g、三七10 g、陈皮2 g煲鸡或瘦肉、排骨汤以奏健脾益气化瘀之功；天麻10 g、五指毛桃20 g、枸杞子10 g、大枣2枚煲鸡或瘦肉、排骨汤以奏健脾祛湿补肾之效。可交替服用。

对病治疗：①药物给予阿比特龙、醋酸泼尼松片、醋酸戈舍瑞林针对前列腺癌内分泌治疗；继续拜新同降压；度洛西汀抗焦虑抑郁。②夜间持续气道正压(CPAP)无创辅助通气治疗。③康复锻炼：给予踝泵锻炼及无阻力卧式单车训练。④营养方面： 总热量约1 700 kcal，口服营养液(瑞能、佳维体)，补充微量元素，结合辨证施膳。⑤护理方面：一级护理，加强宣教，加强院感防护及心理护理等。

经上述治疗1周后，患者精神好转，头晕乏力减轻，可下床稍坐。睡眠较前改善，偶口微干苦，仍大便困难，小便较前好转，舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。考虑患者兼有少许湿热积滞之象，汤药酌加大黄5 g以增加清热通便之功，配合饮食调整及穴位按摩双足三里及腹部，加强床边康复训练及中医体操，经治疗，患者大便情况改善。入院后患者血压较前平稳，波动于120～160/60～90 mmHg，原来晨峰现象及低血压情况明显减少。

继续按上方案治疗1个月，患者病情明显好转，准予出院。后患者因合并肺部感染及下肢肌间静脉血栓情况再次入院，经“症病同治”，多次转危为安。患者2017年转至我院时，院外专家评估预计生存期半年左右。至2019年7月随访患者精神可，头晕减轻，纳眠好转，偶有腰痛，二便调畅，每日可缓慢散步数次。血压稳定，已停用降压药，并能每天坚持读报及看电视新闻。

5 体会及讨论

此例患者为老年肿瘤晚期患者，多病共存，病情危重。笔者在陈志强教授的指导下，症病同治，全面评估病情，中西医结合治疗，取得很好的效果。这一经验用于其他患者诊治，也得到很好的效果。临床上很多老年高血压患者服用降压药后血压波动较大，或血压即使改善，仍有诸多不适。笔者运用“症病同治”思想指导治疗，往往收到较好的疗效。高血压患者，症可为“眩晕”“头痛”“不寐”“鼾证”等；西医对病治疗方面给以规范的药物治疗(包括钙离子拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂等5类降压药及复方制剂)，中医对症治疗方面，给以汤药辨证论治及外治法：包括穴位按摩、针刺、艾灸、沐足、耳穴等，患者往往症状明显改善，血压也容易控制。我院吴瑜等[8]开展穴位按摩对老年高血压患者血压的影响的研究，将146例老年高血压患者随机分为实验组和对照组，结果提示：在常规治疗的基础上实施穴位按摩可有效控制血压，降低中医证候积分。笔者开展了广东省中医药局科研课题(项目编号20151223)《针药联用治疗睡眠呼吸暂停综合征合并高血压的临床研究》， 对符合纳入标准的82例诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)合并高血压患者，随机分为治疗组与对照组，每组各41例。治疗组予以常规西医治疗+中药汤剂+针刺联合治疗，对照组单纯给予常规西医治疗。 结果显示：中药汤剂联合针刺治疗OSAHS合并高血压，能有效改善睡眠质量，降低血压[9]。

近年来，有关中医西医孰优孰劣的讨论不绝于耳，也有不少质疑中医的声音。其实，作为传统医学的中医与作为现代医学的西医都是人类与疾病做斗争过程中在不同的历史时期所形成的不同理论体系，是一种人类与疾病作斗争的武器。他们有着共同的起源——在人们的生产实践中产生；有着共同的研究对象——人体；有着共同的目的——治疗疾病[10]。陈教授认为：中西医学分属于医学领域两个不同的分支，二者各有所长。如何做到中西医学优势互补,如何扬长避短发展中医？“症病同治”给我们提供了很好的经验。我们应正确认识“症”和“病”。西医研究的“病”是微观的，是精准的；中医所言的“症”是辨证论治的基础，是宏观、整体的体现。我们要发扬和传承好中医；同时，我们也要掌握和跟踪现代医学知识，我们要中西医并重，优势互补，要以制定最佳诊疗方案，取得最佳疗效为目标。

老年病患者往往多病共存，起病缓慢，病程缠绵，表现不典型，无症状(亚临床型)多，若疾病发展 到一定阶段，病情变化又非常迅速。 老年患者的这些临床特点无疑给老年病的诊断和治疗带来很大困难。如何克服这些困难，准确把握老年病的诊断和治疗，是一个值得深入研究的问题。无论是中医学还是西医学，现阶段尽管各自解决了一些问题，但也都有不足之处。比如西医对于一些能够分离出明确病因的疾病和一些老年急症，给药途径方便,见效快，是其所长。而中医以整体调节为手段，以达到动态平衡为目的。老年病是以整体机能衰退、阴阳气血失调为其主导病机，绝大部分疾病难以用还原的方法分离出单一的明确的病因，如老年性痴呆等，用西医的治法很难取得较好疗效。因此中西医结合治疗老年病势在必行。

笔者用“症病同治”来指导老年病防治，无论从诊断还是治疗，从康复还是预防并发症方面都收到较好的疗效，有效地保障了医疗安全和质量，充分地发挥了中西医各自的优势和特色，为探索中西医结合治疗老年病提供了思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。