外阴恶性黑色素瘤的研究进展

2021-03-05陈静红尹如铁

现代妇产科进展 2021年4期

陈静红,尹如铁

(四川大学华西第二医院妇产科西部妇幼研究院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041)

1 流行病学

外阴恶性黑色素瘤为外阴第二常见恶性肿瘤，占所有外阴恶性肿瘤的2.4%～10%，在所有黑色素瘤中占比不足1%，发病率约为(0.48～1.4)/100万女性[1-2]。外阴恶性黑色素瘤好发于54～76岁绝经后妇女，白人女性较多见[2-3]，目前发病机制尚不清楚，多因发病部位隐蔽且缺乏早期症状而延误诊治。

2 临床表现

外阴恶性黑色素瘤缺乏特异性症状,局部色素改变是最主要的临床表现，多发生于阴蒂和大、小阴唇,5%～30%患者有局部疼痛、17%～24%表现为局部出血、16%～25%表现为外阴肿块/痣、16%～24%表现为瘙痒/刺激[1,4]。

3 诊断

以往认为，活检可能造成疾病扩散蔓延。Bong等[5]纳入265例恶性黑色素瘤部分切取活检和496例完全切除活检患者，从年龄、性别、部位、Breslow厚度四方面进行匹配，结果表明部分切取活检和完全切除活检的复发率(29.7% vs 27%，P=0.30)和病死率(19.7% vs 18.7%，P=0.34)无明显差异。但学者们认为,组织活检最好将病灶完整切除，当完全切除困难或本病诊断可能性较小时，可考虑部分切取活检[6]。活检标本建议由经验丰富的妇科肿瘤病理专家或黑色素瘤评估小组进行阅片诊断,报告应包括:(1)类型;(2)Breslow肿瘤厚度(mm);(3)是否有溃疡;(4)有丝分裂率;(5)微卫星情况;(6)侧切缘和深部切缘的状态[4]。

约10%患者病灶不含黑色素细胞，无色素黑色素瘤诊断困难，需借助波形蛋白Vimentin、S100、Melan A和人抗黑色素瘤特异性单抗(HMB-45)等免疫组化指标协助诊断[7]。其中S100和SRY-box10[SOX10]最敏感，但缺乏特异性。Melan A/MART-1、小眼畸形相关转录因子(microphtalmia-associated transcription factor,MITF)、HMB-45因特异性和敏感性均较高而被广泛使用[8-9]。

4 分期

外阴黑色素瘤有多种分期方法，包括国际妇产科联盟(Federation of International Gynecologic Oncology，FIGO)的FIGO分期和美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)的AJCC分期，及镜下分期Clark、Breslow及Chung分期等。妇科肿瘤学组(gynecologic oncology group,GOG)在1994年提出：AJCC分期系统是唯一经前瞻性研究证实与外阴恶性黑色素瘤复发及生存期密切相关的分期系统，是女性外阴黑色素瘤无复发生存(relapse-free survival，RFS)的最重要预测因素[10-11]，故大部分研究采用外阴恶性黑色素瘤AJCC分期[4,12]。

5 治疗

5.1 手术外阴恶性黑色素瘤首选手术治疗，手术范围趋向保守。Sugiyama等[2]对183例局部外阴恶性黑色素瘤患者采取手术治疗，其中110例行保守手术(对原发部位部分/全部切除)，73例行根治性切除(对原发部位部分/全部切除及对周围器官的部分/全部切除，不包括淋巴结切除)，两组患者的5年总生存(overall survival，OS)率分别为75.2%、79.4%(P=0.851),无显著差异。Janco等[13]对19例外阴恶性黑色素瘤患者进行局部扩大切除术(包括或不包括腹股沟淋巴结/盆腔淋巴结清扫)，15例行根治性切除(包括或不包括腹股沟淋巴结切除、前哨淋巴结切除、盆腔脏器切除)。单纯切除的OS较根治性切除更好(7.4年 vs 2.7年，P=0.01)，两者RFS无显著差异(1.9年 vs 1.7年，P=0.24)。大部分研究认为，局部切除与根治性外阴切除联合双侧腹股沟淋巴结切除在总生存上并无差异，而更为激进的手术方式并发症更多，影响患者生活质量[2,12-13]。

前哨淋巴结的病理状态是最重要的预后因素[14]。外阴恶性黑色素瘤以淋巴转移为主，最先到达腹股沟浅淋巴结，若腹股沟浅淋巴结阴性，切除腹股沟深淋巴结无意义[15]。前哨淋巴结手术可能增加局部复发的风险[16]且存在15%假阴性率[17],故仍未被列为本病标准手术步骤之一。2018年FIGO指南明确外阴局部广泛切除是本病的标准术式，淋巴结切除的作用尚存争议。

5.2 放疗女性外阴对放疗耐受性差。辅助放疗对外阴恶性黑色素瘤的意义尚不明确。Karasawa等[18]报道23例接受碳离子放疗的生殖道恶性黑色素瘤患者,其中14例位于阴道,6例位于外阴,3例位于子宫。患者每周接受4次治疗，中位治疗时间为25天。其中22例放疗总剂量达57.6 GyE，1例达64.0 GyE。中位随访时间17个月，局部控制率(49.9%)和总体生存率(53.0%)与手术相似，仅1例出现3级不良反应，即急性尿路疼痛伴膀胱出血，该患者此前接受达卡巴嗪及干扰素治疗。表明碳离子放疗可能成为外阴恶性黑色素瘤可选择的治疗方法之一。

5.3 化疗传统细胞毒性药物在外阴恶性黑色素瘤中的疗效并不乐观。Ⅲ期随机对照试验表明，所有化疗方案都未能提高总生存率。有学者探索了新辅助化疗在外阴恶性黑色素瘤中的疗效。梅奥诊所对48例外阴阴道恶性黑色素瘤患者的研究中[13]，3例接受了新辅助治疗(2例阴道恶性黑色素瘤，1例外阴恶性黑色素瘤)。其中1例阴道壁存在单个1.5cm×2cm的病灶，术前采用卡铂+紫杉醇化疗3个疗程，瘤体缩小50%(1cm×1cm)后行阴道局部切除联合左侧盆腔淋巴结及右侧腹股沟浅淋巴结清扫术，术后行6个疗程卡铂+紫杉醇和5个疗程的贝伐珠单抗治疗，术后无病生存期达5年。另1例患者，瘤体长达5cm，侵犯了左阴唇和阴蒂，术前采用卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗2个疗程，瘤体缩小50%～60%(2.0cm×1.6cm)后行外阴切除术(具体手术范围文中未做描述)。术后行2个疗程卡铂+紫杉醇治疗，无病生存期达2年。结果表明新辅助化疗能缩小手术切除范围，为部分患者争取手术机会，且患者对新辅助治疗的反应可提示疾病预后。

近年来，有学者认为，化疗与生物治疗联合能在一定程度上改善外阴恶性黑色素瘤患者的预后[19]。Harting等[19]对11例晚期外阴恶性黑色素瘤患者采用联合化疗，其中8例接受顺铂(cDDP)、长春花碱(VB)、氮烯咪胺(DTIC)、干扰素(IFN)、白细胞介素-2(IL-2)治疗，1例接受cDDP、VB、DTIC、IFN治疗，1例接受cDDP、替莫唑胺和IFN治疗，1例接受cDDP、VB、DTIC、他莫昔芬、IFN和IL-2治疗。中位OS为10个月(2～44个月)，4例(36%)部分缓解。研究表明，生物制剂联合化疗可作为晚期患者全身治疗的一个选择。

5.4 免疫治疗干扰素IFN-α，尤其是高剂量的IFN-α，多年来被广泛应用于黑色素瘤患者。大量的前瞻性随机试验中积累了一定的临床证据，对干扰素带来的生存益处观点不一。部分研究认为，干扰素改善了RFS，部分则认为改善了OS，还有研究认为两者都未得到改善[20]。但干扰素的应用始终受到适应证和副作用限制，且目前逐步被靶向治疗和免疫检查点抑制剂取代。2020年第4版NCCN指南已不推荐干扰素作为恶性黑色素瘤的辅助治疗手段，并提出免疫治疗和靶向治疗是治疗不可切除或远处转移恶性黑色素瘤的有效选择，当无法使用免疫治疗和靶向治疗时会考虑化疗[20]。程序性死亡受体(programmed cell deathprotein 1，PD-1)和细胞毒性T淋巴细胞抗原-4(cytotoxic T lymphocyte antigen，CTLA-4)是调节T细胞抗肿瘤免疫应答的重要分子。免疫检查点抑制剂PD-1单抗和CTLA-4单抗在治疗皮肤黑色素瘤方面的疗效可观。鉴于外阴恶性黑色素瘤的罕见性，很难进行大规模前瞻性随机试验。Quereux等[21]报道8例外阴、阴道恶性黑色素瘤患者(2例不可切除，6例已发生转移)，4例既往未行任何治疗，4例接受过一次治疗(DTIC 1例，BRAF、MEK抑制剂1例，ipilimumab 2例)。这8例患者接受PD-1单抗nivolumab(每两周3mg/kg)治疗后，4例部分缓解，其中2例截至数据发表(即2013～2018年)，瘤体分别缩小36%、53%；4例疾病进展。此外，文章还单独回顾了6例外阴阴道恶性黑色素瘤患者的临床病理资料，其中2例既往未接受治疗，4例既往接受过1次治疗(化疗3例，nivolumab 1例)。2例接受CTLA-4单抗ipilimumab(每3周3mg/kg)治疗后，1例瘤体缩小89%且存活31个月，1例疾病稳定期长达11个月。以上均采用实体瘤评价标准[the Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) version 1.1]及免疫相关评价标准(the immune-related response criteria,irRC)评估。结果表明PD-1单抗和CTLA-4单抗对无法切除/已发生转移的外阴阴道恶性黑色素瘤患者提供新的治疗选择和希望，但需扩大样本量进一步深入研究。

研究证实，靶向PD-1单抗在皮肤恶性黑色素瘤中的疗效比CTLA-4单抗更佳[22]。2019年报道7例生殖道恶性黑色素瘤患者(外阴2例，阴道4例，宫颈1例)[23]，其中4例接受ipilimumab治疗，2例行pembrolizumab治疗，1例行nivolumab治疗。缓解率达28.5%，抗PD-1治疗的患者无进展生存(progression-free survival，PFS)优于抗CTLA-4治疗(P=0.01,Log-rank检验)，两者的OS无统计学差异(P=0.15)。期待全球多中心大样本前瞻性随机对照临床试验或真实世界研究在外阴恶性黑色素瘤中的开展。

5.5 靶向治疗丝裂原活化蛋白激酶信号通路途径(mitogenactivated protein kinase，MAPK)在黑色素瘤发生发展过程中起重要作用。MAPK通路下游效应因子BRAF突变可导致BRAF激酶的活性增加,细胞异常增殖。FDA陆续批准dabrafenib和trametinib用于治疗BRAFV600突变无法切除或转移的恶性黑色素瘤患者。

2019年ASCO公布了一项随访5年荟萃分析数据[24]，该研究是目前应用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂治疗BRAFV600突变的、不可切除或转移性黑色素瘤患者的最大样本和最长随访的临床研究。结果显示，dabrafenib和trametinib联合治疗患者4年和5年的PFS率为21%、19%，4年和5年的OS率为37%、34%。其中1/3的患者在用药5年后仍存活。低肿瘤负荷患者(基线乳酸脱氢酶LDH正常且转移灶小于3个的患者)长期获益更为显著，5年PFS和OS分别为31%和55%。联合治疗提高了PFS和OS，可作为BRAFV600E或V600K突变黑色素瘤的标准靶向治疗。

在黏膜、肢端和长期日晒皮肤损伤部位的黑色素瘤中，BRAF突变相对较少，多为KIT突变。有研究证明，生殖道黏膜黑素瘤的KIT突变率高于头颈部或胃肠道部位，原发性外阴恶性黑色素瘤的KIT突变率最高(18%～35%)[3,25]。imatinib是一种KIT抑制剂。2018年报道了1例34岁左侧阴唇部位KIT突变的恶性黑色素瘤患者[26]，诊断时肝脏和左腹股沟淋巴结已有转移，经免疫治疗联合化疗后病情进一步加重,后改口服imatinib(400mg/d)治疗，4周内症状缓解，血清乳酸脱氢酶从1047U/L降至153U/L。CT显示所有转移灶均明显改善，肝转移灶几乎全部坏死。imatinib能否成为有KIT突变/扩增型女性生殖系统黑色素瘤患者的标准治疗，尚需扩大样本进一步研究证实。

6 预后相关因素

恶性黑色素瘤的预后相对差，皮肤恶性黑色素瘤的5年生存率高达81%，外阴仅有47%[27]。Pleunis等在一项队列研究中比较了外阴恶性黑色素瘤组和皮肤黑色素瘤组的5年OS，发现外阴恶性黑色素瘤组的5年OS率为35%，而皮肤黑色素瘤组为85%。当两组病例诊断年龄、Breslow厚度、淋巴结状态、远处转移、肿瘤溃疡和诊断时间相匹配时，外阴恶性黑色素瘤的5年存活率比皮肤黑色素瘤低15%(P<0.002)。相比皮肤恶性黑色素瘤，外阴恶性黑色素瘤生物学侵袭性更强，局部复发和远处转移的概率较高[28]。

Wohlmuth等[29]纳入1400例外阴恶性黑色素瘤，肿瘤厚度≤1.0mm、1.01～2.00mm、2.01～4.00mm、大于4.00mm患者的5年疾病特异性生存率分别为74.5%、61.7%、58.7%和32.5%，结果表明肿瘤厚度与预后显著相关(P<0.001)。有丝分裂率(≥1/mm2)是预测原发性黑色素瘤患者生存的强有力的独立因子[30]。通过对AJCC黑色素瘤分期数据库(截至2008年)中10233例局限性恶性黑色素瘤患者进行回顾性分析发现，有丝分裂率是仅次于肿瘤厚度的第二大生存预测因子[30]，有丝分裂率增加与存活率下降之间存在高度显著相关(P<0.0001)。Wohlmuth等[29]结论支持这一观点。当患者有丝分裂率为1/mm2，5年疾病特异性生存达73.4%，2～10/mm2时为48.6%，>10/mm2时仅有31.4%。其结果表明有丝分裂率与预后显著相关(P<0.001)，应单独报告。一项针对644例外阴恶性黑色素瘤的研究[2]发现，无淋巴累及、1个、2个及以上淋巴结阳性患者的5年生存率分别为68.3%、29%、19.5%(P<0.001)。另一项针对469例恶性黑色素瘤的研究发现，区域淋巴结受累的可能性随着肿瘤厚度的增加(OR=46.69，P=0.047)、溃疡的存在(OR=5.27，P=0.022)和有丝分裂率的增加(OR=1.24，P=0.352)而增加[31]。Iacopon等[11]认为，年龄是与总生存率相关的唯一独立因素(P<0.001)。Sugiyama等[2]支持这一观点，即≤68岁比>68岁患者的5年生存率更好(72.0% vs 47.7%，P<0.001)。