硬膜外阻滞复合全麻对直肠癌腹腔镜根治术患者血流动力学及疼痛程度的影响

李大军* 杨静 于利文

（光山县人民医院麻醉科，河南 信阳 465450）

腹腔镜直肠癌根治术具有创伤小、并发症发生率低及术后恢复快等特点，为目前临床治疗直肠癌的主要术式。但手术均存在创伤，术中会引起患者发生一定程度的应激反应，造成血流动力学波动，不利于手术顺利进行。因此，安全有效的麻醉方案有利于临床对腹腔镜直肠癌根治术过程的把控。全麻是腹腔镜直肠癌根治术中常用的麻醉方式之一，虽可满足手术要求，但由于全麻过程中，个体应激存在差异，部分患者可能会产生强烈的应激反应，导致术中血流动力学波动较大，需一定剂量的麻醉药物维持患者血流动力学稳定。而大量的阿片类药物使用易引起术中低血压、心动过缓等不良事件，影响手术期的安全性

[1]。还有研究指出，全麻无法有效抑制腹腔镜手术建立气腹时应激反应，麻醉效果不理想[2]。而硬膜外阻滞复合全麻通过注射麻醉药物于硬膜外腔，能够有效阻滞神经根，使其支配区域产生麻痹，降低机体疼痛刺激，减轻患者应激反应，且可阻断伤害性刺激传导，抑制术后疼痛介质释放[3]。因此，临床应选择合适的术式，以减轻直肠癌患者术中应激反应，促进血流动力学稳定，保持其良好的手术状态。鉴于此，本研究旨在探讨硬膜外阻滞复合全麻对直肠癌腹腔镜根治术患者血流动力学及疼痛程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。前瞻性选取2019年1月~2020年12月在光山县人民医院拟行腹腔镜根治术的80例直肠癌患者作为研究对象，采用双盲法将其分为对照组和观察组，各40例。纳入标准：符合直肠癌诊断标准[4]；患者凝血功能正常。排除标准：合并高血压者；合并其他部位良、恶性肿瘤者；合并严重心、肺功能障碍者。对照组中男26例，女14例；年龄42~63岁，平均52.16±4.75岁；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例。观察组中男25例，女15例；年龄40~62岁，平均51.68±4.22岁；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 方法

两组入室后常规连接心电监护仪，监测生命体征及血气指标变化。

对照组实施全麻：静脉滴注咪达唑仑（规格：5mg: 1mL，江苏九旭药业有限公司，国药准字：H20041869）0.05mg⋅kg-1、丙泊酚（规格：1g : 50mL，广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20143369）1.5mg⋅kg-1、瑞芬太尼（规格：2mg，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030199）0.04μ g⋅kg-1及阿曲库铵（规格：25mg，上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20061298）0.15mg⋅kg-1进行全麻诱导。诱导完成后，行气管插管连接呼吸机通气，术中予以丙泊酚6mg⋅（kg⋅h）-1和瑞芬太尼0.15μg⋅（kg⋅min）-1静脉滴注维持麻醉，采用BIS VISTA型脑电双频谱指数（Bispectral index，BIS）测量仪（西安百德仪器设备有限公司）监测患者术中麻醉深度，维持BIS为40~60，间断注射阿曲库铵维持肌松。

观察组采用硬膜外阻滞复合全麻：麻醉诱导前行硬膜外阻滞：超声引导下行L2-3间隙穿刺，先注射1%利多卡因（规格：50mg：5mL，成都第一制药有限公司，国药准字：H51021660）3mL，确定无异常、存在麻醉平面后静推0.2%罗哌卡因（规格：200mg: 20mL，广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20173194）5 mL，注射2次，15 min后行全麻诱导。全麻诱导方案、术中麻醉维持剂量与对照组一致。

记录两组入室时（T0）、切皮时（T1）、建立二氧化碳气腹时（T2）、拔管时（T3）时间点的血流动力学指标，比较术后2h、术后8h、术后24h及术后48h的术后疼痛程度。

1.3 评价指标

1.3.1 血流动力学指标

采用心电监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：PM60）检测的血流动力学指标，包括舒张压（Diastolic pressure，DBP）、收缩压（Systolic pressure，SBP）及心率（Heart Rate，HR）。

1.3.2 术后疼痛程度[5]采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评估两组疼痛程度，总分0~10分，分数越高，则疼痛越剧烈。

1.4 统计学分析

使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，组间用独立样本t检验，组间多时点比较采用重复度量方差分析检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

T0时两组DBP、SBP、HR无明显差异（P＞0.05）；T1、T2时，两组DBP、SBP、HR均降低，并于T3时上升，且T1、T2时观察组DBP、SBP、HR均明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（±SD，n=40）

表1 两组血流动力学指标比较（±SD，n=40）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

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2.2 两组术后疼痛程度比较

术后2h两组VAS评分无明显差异（P＞0.05）；术后8h、术后24h，两组VAS评分均逐渐上升，并于术后48h降低，且术后8h、术后24h、术后48h时观察组VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较（±SD，n=40）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

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3 讨论

本研究结果显示，T1、T2时，两组DBP、SBP、HR均降低，并于T3时上升，且观察组T1、T2时DBP、SBP、HR均高于对照组，提示硬膜外阻滞复合全麻对直肠癌腹腔镜根治术患者术中血流动力学稳定影响较小。

分析原因为，硬膜外阻滞复合全麻通过在麻醉诱导前将麻醉药物注射于硬膜外腔，可有效阻滞神经根，使其支配区域产生麻痹，降低机体疼痛刺激，可有效减轻患者术中应激反应，减少术中麻醉药物使用剂量，维持血流动力学稳定[6]。此外，本研究硬膜外阻滞所用药物为罗哌卡因，是一种长效酰胺类麻醉药物，对中枢神经及心肌的毒性低，起效快、镇静作用好，在麻醉诱导前注射入椎旁间隙处，复合全麻可起到较好的麻醉效果[7]。

本研究结果还显示，术后8h、术后24h，两组VAS评分均逐渐上升，并于术后48h降低，且观察组术后8h、术后24h、术后48h时VAS评分均低于对照组，提示硬膜外阻滞复合全麻应用于直肠癌腹腔镜根治术患者中可减轻其术后疼痛。分析原因在于，术后疼痛主要因手术创伤性刺激所致，而硬膜外阻滞能够抑制中枢神经传导，进而阻断伤害性刺激传导，抑制术后疼痛介质释放，发挥术后镇痛作用，有效减轻患者术后疼痛[8]。

综上所述，硬膜外阻滞复合全麻应用于直肠癌腹腔镜根治术中对术中血流动力学影响较小，可减轻术后疼痛。