TACE联合三维适形放疗治疗晚期肝癌临床疗效及对患者近远期生存的影响

胡欣* 马彦高 曾庆

（南阳市中心医院放射科，河南 南阳 473000）

肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，具有较高的死亡率[1]。由于HCC早期无明显不适症状，大多数患者确诊时已发展成晚期，已错过手术的最佳时机[2]。

针对HCC晚期临床上常见的治疗方法为肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE ），将化疗药物通过导管向肝动脉导入，从而杀死癌细胞[3]。但有研究表明，对于肿瘤直径大的HCC患者，单独应用TACE治疗效果不佳[4]。而三维适形放疗（Threedimensional conformal radiotherapy，3-DCRT ）是一种高精度高准确性的放射治疗，利用CT图像重建三维肿瘤结构，调整相应剂量照射病变区域，同时能保护正常组织，有效辅助TACE对肿瘤的控制率[5]。因此本文将探究TACE联合3-DCRT治疗对HCC晚期患者的临床疗效，以及对患者近远期生存的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年2月～2019年2月接收的92例晚期HCC患者作为研究对象。纳入标准：① 均经医学影像检查以及病理组织学确诊，符合原发性肝癌的诊断标准[6]；② 符合CNLC分期III～IV期；③根据临床症状以及CT检查符合晚期诊断；④ 患者与家属均已签署知情同意书 。排除标准 ：① 符合肝癌切除术适应证 ；② 重要脏器功能障碍者，凝血功能障碍者 ；③妊娠期 ；④合并其他恶性肿瘤者。按照治疗方式的不同分为对照组43例（TACE）和观察组49例（TACE+3-DCRT），其中对照组男28例，女15例；年龄为（53.24 ± 5.36）岁；CNLC分期III期29例，IV期14例；肿瘤直径>7 cm有32例，≤7 cm有11例。观察组男31例，女18例；年龄为（54.57 ±5.86）岁；CNLC分期III期33例，IV期16例；肿瘤直径>8 cm有35例，≤8 cm有14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者采用TACE单独治疗。TACE的具体步骤为：经皮股动脉穿刺后插管，在肝总动脉处造影，明确病灶位置、形状大小、供血情况等，将导管插人至病灶供血动脉中。经导管缓慢注入药物进行化疗[奥沙利铂200 mg（规格：50 mg；赛诺菲（杭州）；制药有限公司国药准字J20150117）、氟尿嘧啶600 mg（规格：0.5 g；海南卓泰制药有限公司；国药准字H20051627）]，再将丝裂霉素8 mg（规格：10 mg；浙江海正药业股份有限公司；国药准字H19999025）与碘酒乳剂栓塞肿瘤供血动脉。随后密切观察患者的情况，并做好相关药物用量、患者出现的毒副反应等记录。患者平均进行3次TACE治疗，每次化疗至少间隔4周。

观察组患者采用TACE+3-DCRT联合治疗。先行TACE，在TACE治疗结束4周后开始3-DCRT治疗，TACE治疗方式与对照组一致。3-DCRT的具体步骤为：患者取平卧位，固定于定向体架中，固定腹部，利用CT连续强化扫描确定肿瘤病灶范围，经三维适形系统进行图像重建，常规画放疗靶区(临床靶区、计划靶区)，根据患者病灶位置大小和数量确定照射处方剂量和重要组织器官剂量(常规分割剂量每次2 Gy，每天1次，每周5次；总剂量为50~60 Gy)。患者连续放疗3周左右，期间可根据患者情况酌情调整剂量。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

治疗后1个月，根据CT定量检测评估临床疗效[7]：完全缓解（Complete response，CR）：CT显示所有病灶全部消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常。部分缓解（Partial response，PR）：肿瘤直径减少30%，无新病灶出现。疾病稳定（Stable disease，SD）：肿瘤直径增大<20%，无新病灶出现。疾病进展（Progressive disease，PD）：肿瘤直径增大>20%，或出现新病灶。客观缓解率（Objective response rate，ORR）：即CR+PR。

1.3.2 实验室指标

两组分别于治疗前及治疗后1个月抽取空腹静脉血5mL，离心处理后，分离血清，待检。采用酶联免疫吸附检测血清中的α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、甲胎蛋白（AFP） 、丙氨酸氨基转移酶(ALT)以及总胆红素(TBil) 含量。

1.3.3 毒副反应

统计分析两组治疗期间出现的肝功能损害、放射性肝炎、白细胞下降、消化道反应、肝区疼痛等毒副反应。

1.3.4 近远期生存率比较

以半年、一年、一年半、两年作为时间节点，随访两年内患者的生存情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后1个月，观察组ORR为75.51%，明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 实验室指标变化

治疗后1个月，两组AFU、AFP水平明显降低，ALT、TBil水平明显升高（P＜0.05），且观察组各指标明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后AFU、AFP含量变化情况（X± SD）

2.3 毒副反应

治疗期间，比较两组肝功能损害、放射性肝炎、白细胞下降、消化道反应、肝区疼痛等毒副反应发生率，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者治疗期出现毒副反应的情况比较[n（%）]

2.4 两组近远期生存率比较

随访2年发现：观察组在半年、一年、一年半、两年的生存率分别为41（83.67%）、38（77.55%）、30（61.22%）、13（26.53）均高于对照组半年、一年、一年半、两年的生存率27（62.79%）、23（53.49%）、15（34.88%）、7（16.28%）（P<0.05）。

3 讨论

大量研究证实TACE是治疗晚期HCC的重要手段[8]，但也有学者提出，单纯TACE治疗在控制肿瘤发展和延长患者生存期上有一定效果，可对于直径超过5cm的肿瘤治疗效果不佳[9]。本研究结果显示，治疗1个月后，观察组ORR为75.51%，而对照组ORR为37.21%，明显高于对照组，说明采用TACE联合3-DCRT治疗明显优于TACE单独治疗，且能有效提高近期疗效以及肿瘤控制率。另外，在后续的随访跟踪中发现，观察组在半年、一年、一年半、两年的时间节点上，生存率均明显高于对照组。可见无论是近期疗效，还是远期生存，TACE联合3-DCRT治疗疗效均明显优于TACE单独治疗。因此，晚期HCC患者治疗方案可以优先选择3-DCRT辅助TACE治疗，有助于提高肿瘤控制率，延长生存期。

3-DCRT是一种能够根据病灶立体形状高度的不同，精准调节照射剂量的放疗技术。相较于二维的放疗技术，其优点是可以提高病灶组织的照射效果，也减少对正常组织的损害，避免了严重的毒副作用[10]。从本研究结果发现，在治疗期间，两组毒副反应的发生率相近，差异无统计学意义，与穆双锋等[11]研究结果一致。表明TACE联合3-DCRT治疗具有一定的安全性和可行性，至于观察组出现的两例放射性肝炎，都属于轻度症状，患者已得到相应的治疗并得以恢复。此外，研究还发现，治疗后1个月，两组AFU、AFP水平明显下降，ALT、TBil水平明显上升，且观察组各指标明显低于对照组，提示HCC患者经TACE联合3-DCRT治疗后能有效降低肿瘤物标志，相较于TACE单独治疗影响患者肝功能程度，联合治疗对肝功能影响明显降低，符合黎小花等人研究结果[12]。可见TACE联合3-DCRT治疗能明显控制对肝功能的影响，从而减少对肝脏的不良反应，侧面证实其具有良好的安全性。

综上所述，TACE+3-DCRT联合治疗不仅能控制肿瘤增长率，降低对肝功能的影响，还具有一定的安全性，延长生存期。