超声引导下胸椎旁阻滞的围术期应用进展

孟欢，张树波

（华北理工大学附属医院麻醉科，河北 唐山 063000）

0 引言

随着加速康复外科（ERAS）理念的推广，由于围术期多模式镇痛是ERAS 中不可或缺的一环，多模式镇痛方案的制定备受关注。胸椎旁阻滞（TPVB）技术是将局部麻醉药注射至胸段的椎间孔外口，阻滞行走于该区域内的脊神经根。该区域神经阻滞技术通过解剖学定位或者超声引导实施，可以达到更好的麻醉镇痛效果。超声引导下TPVB 是目前临床麻醉学科新开展的技术热点，随着超声可视化技术的进步，应用超声引导来实施TPVB 能够明显提高其准确性以及安全性。本文将对超声引导下TPVB 围术期的应用进展进行综述。

1 胸椎旁间隙thoracic pavertebral space (TPVS)的解剖概述

1.1 生理解剖

TPVS 是临近椎体的三角形解剖结构，该间隙上下壁是肋骨头，前壁为壁层胸膜，后壁为肋横突上位韧带，内侧壁是椎体、椎间盘和椎间孔[1]。胸部共有12 对脊神经，脊神经出椎间孔后走形于椎旁间隙里面，共分为四支分别为前支、后支、交感神经干和交通支，其分支呈节段性，支配胸腹部和背部感觉以及相应肌肉运动。第1～11 对的肋间神经和第12 对的肋下神经组成脊神经前支。脊神经干发出走行于躯干背面的分支为脊神经后支，其较前支细小。前后两支均是混合性质的神经支。交通支连接脊神经干和交感干，属于交感神经系统。

1.2 超声解剖结构

超声引导下胸椎旁间隙的解剖切面扫描有旁矢状位切面和斜轴位切面两种[2]。（1）旁矢状切面扫描：超声探头平行于脊柱，位于旁开正中线2 至3 厘米。超声下可以看到皮肤、椎旁肌群组织，同时还可以在肌群的深部看到肋横突上韧带、横突、胸膜以及胸膜下的肺脏组织(图1)[3]。（2）斜轴位横断面扫描:把超声探头放置在与脊柱成斜轴位，同时与肋骨平行的位置。将超声探头的长轴沿着肋间隙扫描时可以看到图像的内侧为横突，外侧类似侧斜坡样的高回声声影为胸膜，同时可以观察到胸膜滑动征，浅部是肋横突韧带(图2)[4]。

图1 旁矢状切面扫描

图2 斜轴位横断面扫描

2 超声引导下TPVB 方法

2.1 平面内进针技术

2.1.1 旁矢状位入路

O Riain 在2010 年首先报道了这种方法。采取平面内技术，将超声探头放在与棘突平行、距中线2～4cm 的位置，与脊柱成角约15°从尾端向头端进针，以是否突破横突、胸膜和“阻力消失法”判断是否进入TPVS。此种方法有3 个优点：（1）穿刺针在超声引导下的移动图像为连续的；（2）正是因为穿刺针的方向不朝向脊髓，所以可以降低对神经根和脊髓的损伤以及鞘内注射的风险；（3）操作简单。然而O Riain 等人还提出了在超声实时引导过程中随着穿刺针的深入可能无法明确针头的位置，因此增加了进针的难度与盲目性。此外由于样本量较小，不能与传统阻力消失等方法来进行比较[5]。

2.1.2 横向入路

Shibata 在2009 年首先报道了这种方法。应用此种方法时骨性结构干扰少，故可以实时观察穿刺针位置。具体方法为将探头放在肋间，确定上下两肋的位置后，在两肋之间观察胸膜及横突等结构，椎旁间隙是位于肋间内膜与胸膜之间的楔形低回声[6]。Renes 等认为，对肥胖患者采用此种外侧肋间入路方法可能相对有利是因为肥胖患者横突的位置较深[7]。

2.2 平面外进针技术

2.2.1 旁矢状位入路

Hara 等在2009 年首次报道了此种方法。该方法放置超声探头的位置与2.1.1 中类似，采用的是平面外入路进针。具体操作方法为借助超声引导测量皮肤和椎旁间隙之间的距离，注入局部麻醉药后，可观察到局麻药的扩散以及胸膜的下移。由于该方法不能够实时引导穿刺，导致无法动态观察针尖的位置，故存在一定的盲目性[8]。

2.2.2 横向入路

Marhofer 等在2010 年首先报道这种方法。此方法是把探头横向放置在与肋间平行的位置。采用该方法可以避免穿刺时针尖指向椎间孔和脊髓，然而也存在无法确认针尖的位置和穿刺路径的弊端[9]。

目前研究集中于超声引导下TPVB 进针技术的介绍，而什么情况下哪种方法具有相对较高的成功率，是解决临床问题的关键，尚无此种类型的对比研究。Karmakar MK 等认为，超声引导下TPVB 依据旁矢状位入路、横向入路，平面内、外技术，其方法至少有9 种[10]。横向入路与旁矢状位入路相比较，其骨性干扰较少，但具有一定的盲目性，存在穿刺针等误入椎间孔的风险。平面内技术对穿刺针的路径能够动态观察，然而穿刺针采用平面外技术时进针距离短，穿刺角度更优。

3 超声引导下TPVB 的围术期应用

3.1 乳腺外科手术

乳腺由乳管、腺小叶、腺泡及叶间结缔组织构成，其结构复杂，存在多个乳腺腺叶，使用传统麻醉方法仍存在麻醉盲区，难以获得理想的麻醉效果。Shalendra Singh 等人认为TPVB 可以完美覆盖乳腺癌手术的手术区域，而且复合全麻可提高乳腺癌根治术的麻醉效果，从而减少阿片类镇痛药的用量，缓解术后的疼痛，降低术后不良反应的发生率[11]。超声能够精确地观察到乳腺整体解剖结构，实施超声引导下胸椎旁神经阻滞时，麻醉药物能够精准到达作用部位以产生良好的麻醉效果[12,13]。在乳腺癌手术中采用超声引导下TPVB 镇痛时，常使用多点法，即每个穿刺点都应用麻醉药2%利多卡因（加肾上腺素）或者0.5%～0.75%罗哌卡因，麻醉时效以及术后镇痛时效均可有效延长[14]。

3.2 胸外科手术

胸科手术切口大、术中应激反应明显、术后疼痛剧烈，因此选择合适的麻醉方法以保证手术顺利完成、缓解术后疼痛至关重要[13]。曾经胸科手术麻醉及镇痛的最佳麻醉方法为连续硬膜外阻滞复合全麻，然而胸椎体结构繁杂呈叠瓦排列，麻醉失败率较高，同时若满足阻滞平面与镇痛效果并发症较多、对血流动力学影响大[15,16]。现有多项Meta 分析表明TPVB与硬膜外阻滞的麻醉效果类似[17,18]。随着超声技术的进步，TPVB 也变得相对简单、并发症少，因此超声引导下TPVB 在胸科手术中广泛应用[14]。目前局麻药多选择罗哌卡因，其使用剂量和浓度尚未有统一标准，通常浓度多为0.25%～0.5%，单次剂量为10～20mL[1,17,20]。多项研究表明在胸外科手术实施TPVB 使用佐剂可提高麻醉和术后镇痛质量[17,21,22]。

3.3 心脏外科手术

张俊杰等研究表明，心肺转流的心脏瓣膜手术中应用超声引导下TPVB 复合全麻，是安全的，此种复合麻醉方法有利于维持术中血流动力学稳定，减少麻醉性镇痛药物的用量，同时有利于患者术后早期恢复（如加快患者苏醒拔管、缩短ICU滞留时间和降低住院费用）[23]。此外，有研究采用超声引导下胸椎旁神经阻滞复合非甾体类镇痛药（凯纷）的多模式镇痛相较传统的静脉镇痛在PCIA 单位时间内用药量、气管拔管时间和ICU 滞留时间及并发症方面均少于传统的静脉镇痛，因此超声引导下胸椎旁神经阻滞复合非甾体类镇痛药的多模式镇痛可以更好应用于心脏外科手术的术后康复[24]。

3.4 骨科手术

超声引导下TPVB 行经皮椎体后凸成行术(PKP)、超声引导下TPVB 联合臂丛神经阻滞复合全麻行肱骨近端骨折手术和肩胛骨折内固定手术是安全有效的。有研究表明，PKP治疗胸椎骨质疏松性压缩骨折时，相较于局麻，超声引导下TPVB 患者术中疼痛耐受性及满意度明显较高[25]。相较于单纯超声引导下臂丛神经阻滞复合全麻，超声引导下TPVB 联合臂丛神经阻滞复合全麻应用于肱骨近端骨折内侧入路手术和肩胛骨骨折内固定手术，具有更好的麻醉及镇痛效果[26,27]。

3.5 普外科手术

3.5.1 腹腔镜下胆囊切除术

如今越来越多的研究表明，超声引导下TPVB 应用于腹腔镜胆囊切除术时，其镇痛效果相对完全，对围术期血流动力学影响较小，并发症及不良反应也相对较少，有利于术后早期康复[28,29,30]。此外对于单点法还是双点法，以及是否酒石酸布托啡诺都开展了深入的研究[29,30]。

3.5.2 胃癌根治术手术

胃癌发病率持高不降[31]，手术治疗方法以胃癌根治术最为常见。胃癌根治术创伤大,手术区域血管和神经的分布复杂，故手术过程中容易引发血流动力学的剧烈波动[32-34]，同时患者术后疼痛感觉明显。目前有多项研究表明，与单纯全麻下行胃癌根治术相较，全麻复合超声引导下双侧胸椎旁神经阻滞能够减少术中以及术后镇痛药的用量，以及降低术后并发症的发生率，减轻术后应激反应，促进早期康复（如缩短肠道排气以及第一次下床时间）。其穿刺点选择在T7-T8 间隙居多，其次有T6-T7、T8-T9 间隙，浓度常在0.5%罗哌卡因，用量每个节段每侧5mL[35,36,37]。

3.5.3 其他普外科手术

其他研究表明，在普外科其他手术（如食管癌手术、开腹胰十二指肠切除术、腹腔镜疝修补术以及肝脏手术）中应用超声引导下TPVB 能够明显缓解围术期疼痛，不良反应发生率较低，术后满意度较高[38,39,40,41]。

3.6 泌尿外科手术

治疗复杂性上尿路结石的首选方法位经皮肾镜取石术（PCNL）[42,43,44]。目前全麻或椎管内麻醉为PCNL 手术常用的两种麻醉方法，两种方式均安全、有效，但有一定的缺点[45]。相关研究表明在PCNL 中应用超声引导下TPVB，围术期血流动力学相对平稳，术后并发症较少，患者满意度偏高[46,47,48]。超声引导下TPVB 方法一般采用通过“12 肋出现法”[49]来定位椎体节段：T10/T11、T11/T12、T12/L1，采取“off side”矢状面扫描平面进针方式[50],在针尖突破肋横突上韧带后，注入0.5 mL 试验量的局麻药,如果出现胸膜下移则提示穿刺位置准确,对各节段行0.5% 罗哌卡因7 ～ 10 mL 注射。若行腰椎间隙阻滞,则在针尖突破横突间韧带后予以0.5%罗哌卡因10mL 注射。此外，TPVB 复合全身麻醉应用于后腹腔镜肾脏手术时，能够明显降低术中麻醉维持药物及围术期阿片类镇痛药物的用量，抑制气腹建立过程中血流动力学的波动，缩短苏醒的时间，并且减轻术后疼痛[51]。

4 结论

综上所述，在超声引导下行胸椎旁神经阻滞不仅大大提高TPVB 的安全性，围术期应用范围越来越广，也明显提高围术期镇痛效果，减少阿片类镇痛药物的用量，术中血流动力学相对稳定，术后不良反应发生率降低，于临床以及患者本身均显著受益，符合加速康复外科理念，值得推广应用。