支气管镜灌洗联合布地奈德治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎的疗效观察及时机研究

孙丽伟，黄启坤，刘艳丽

（山东大学齐鲁医院（青岛）儿内科，山东 青岛 266035）

0 引言

肺炎支原体（MP）是引起儿童肺部感染的主要病原体之一[1]，易损伤气道黏膜，形成黏液栓阻塞气道[2]。部分患儿虽经正规大环内酯类抗生素治疗，仍存在症状重、肺内病变吸收缓慢、遗留后遗症等问题，称为难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）。RMPP 发病率逐年增加，常规大环内酯类抗生素越来越难以有显著疗效，威胁儿童生命健康[3]。随着儿童支气管镜介入技术的推广及普及，弥补了内科常规诊治的不足。本研究探讨支气管镜肺泡灌洗联合布地奈德局部治疗儿童RMPP 的临床效果及时机的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年1 月至12 月在本院诊断为RMPP 的患儿125 例。均符合第7 版《实用儿科学》中肺炎支原体肺炎的诊断标准[4]，并符合以下3 项标准中的任意1 条[5]：①经规范的大环内酯类抗生素治疗7d 以上，但患儿仍持续发热、临床征象及肺部CT 表现加重；②影像学检查可见大片高密度肺实变，伴或不伴胸腔积液（中等量以上）；③发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征，合并肺外脏器损伤（如肝脏、心肌、胃肠道等）。其中65例患儿家属拒绝行支气管镜灌洗治疗，作为对照组，男31 例，女34 例，年龄1 岁3 月～12 岁，平均（6.6±2.8）岁。确诊为RMPP 并行支气管镜灌洗治疗的60 例患儿作为介入组，其中男33 例，女27 例，年龄2 岁3 月～13 岁，平均（7.4±2.8）岁。两组患儿在年龄、性别等一般数据上无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。在介入组中，根据行支气管镜灌洗前病程时间分为10 天以内组28 例，大于10 天组32 例。

1.2 方法

对照组应用阿奇霉素序贯治疗，并辅以雾化、祛痰、退热等治疗，合并细菌感染者联合头孢曲松治疗。炎症反应重者给予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。介入组在此基础上行纤维支气管镜（珠海视新支气管镜）下灌洗联合布地奈德局部治疗。术前禁食8h，阿托品0.01～0.02mg/kg 肌注，2%利多卡因2mL雾化吸入，对鼻、咽进行表面麻醉。入室后取仰卧位，肩部垫高，咪达唑仑0.1～0.3mg/kg 镇静，后鼻道吸氧，监测生命体征。选择合适型号支气管镜经鼻进入，于声门前、气管隆突给予2%利多卡因1-2mL 喷洒麻醉。观察气管支气管发育形态、黏膜病变、有无痰栓等。用37°C 生理盐水灌注至靶支气管，每节段支气管灌注量每次0.5～1mL/kg，每节段总灌洗量不超过2mL/kg，回收灌洗液用于病原学涂片及培养。经反复冲洗、清除支气管内痰栓、坏死组织后将0.5mg 布地奈德加入温生理盐水1mL 中，注入病变部位。术后嘱患儿禁饮食2h，监测生命体征。

1.3 疗效判断

肺实变的范围明显缩小。三为无效，是指仍有发热，咳嗽次数未见好转，肺部仍有湿性啰音，胸部CT 显示肺实变的范围无明显变化。总有效=显效+有效。观察记录患儿的发热天数，咳嗽好转时间，住院天数、湿性啰音消失时间及复查肺部X 线情况进行比较。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计数资料表示为[n(%)]，通过χ2检验，计量资料表示为 (±s)，通过t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗效果分为3 种[6]:一为显效，是指患儿体温正常，咳嗽明显好转，肺部湿性啰音消失，胸部CT 显示肺实变的范围基本消失。二为有效，是指体温正常，咳嗽好转，胸部CT 显示

2.1 临床疗效比较，介入组显效率及总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)见表1。

2.2 与对照组相比，介入组住院时间、咳嗽好转时间、肺部啰音消失时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组发热时间无明显差别（P＞0.05）见表2。

2.3 介入组组内比较，10 天以内组显效率、发热时间、咳嗽好转时间及肺部啰音消失时间与大于10 组无明显差异（P＞0.05）。

表1 介入组与对照组临床疗效比较[n(%)]

表2 介入组与对照组住院时间与临床症状改善时间对比( ±s，d)

表2 介入组与对照组住院时间与临床症状改善时间对比( ±s，d)

组别 住院时间 体温正常时间 咳嗽减轻时间 啰音消失时间对照组（n=65） 12.03±2.31 4.35±2.76 11.09±2.18 10.89±2.46介入组（n=60） 10.75±2.42 4.13±2.83 9.68±2.61 9.67±2.90 t 3.027 0.441 3.289 2.557 P 0.003 0.660 0.001 0.012

表3 介入组组内比较( ±s，d)

表3 介入组组内比较( ±s，d)

组别 住院时间 体温正常时间 咳嗽减轻时间 啰音消失时间10 天以内组（n=28） 10.54±2.19 3.86±2.56 9.36±2.60 9.39±2.86大于10 天组（n=32） 10.94±2.63 4.38±3.07 9.97±2.62 9.91±2.96 t-0.639 -0.704 -0.905 -0.682 P 0.526 0.484 0.369 0.498

3 讨论

肺炎支原体肺炎（MPP）好发于学龄期儿童，近年来5 岁以下儿童患病率增加[1]。MP 感染后破坏呼吸道黏膜纤毛清除系统，黏液栓阻塞气道，易导致混合感染，使患儿全身炎症加重、发热时间延长，可合并胸腔积液、肺不张、气胸、坏死性肺炎等成为RMPP。MPP 的CT 影像可表现为多种多样，肺段以上实质浸润型在年长儿多见[7]，且临床症状重，炎症指标高，住院时间长，易发展为RMPP，考虑与MP 直接损伤和机体过度免疫反应有关[8]。本研究中患儿平均年龄在6-7 岁，病变以单侧为主，右下肺多见，与文献报道一致[9]。

大环内酯类抗生素具有免疫调节特性，目前仍是治疗儿童MPP 的首选药物。RMPP 传统的治疗主要为延长抗生素疗程及联合抗生素，应用糖皮质激素，辅以雾化、祛痰、理疗等对症处理，但部分患儿仍疗效不佳，特别是合并胸腔积液、肺实变、肺不张的患儿[10]。支气管镜灌洗治疗RMPP 的作用得到越来越多的认可，本研究对比行支气管镜治疗的RMPP 患儿与对照组在临床疗效等方面差异，以及时机选择对预后的影响。

本研究中，电子支气管镜肺泡灌洗联合布地奈德局部用药可以缓解RMPP 患儿的呼吸道症状，改善肺部体征，减少住院天数。介入组复查胸片好转情况及总有效率优于对照组。但发热持续时间无明显差别，分析原因与应用糖皮质激素影响有关。本研究中镜下可见患儿病变部位黏膜充血粗糙，气道黏液栓阻塞。黏液栓的发生可能是MPP 患儿黏膜损害进展的重要表现[11]。经肺泡灌洗可去除黏液栓，改善通气，有利于气道分泌物的引流和吸收，促进肺复张。还可以清除部分病原及有毒代谢产物，稀释减少炎症细胞及炎性因子，阻断了部分免疫反应，促进炎症吸收[12]。免疫炎症反应在RMPP 有重要作用，糖皮质激素具有抗炎，调节免疫作用，在RMPP 治疗中得到广泛认可。经支气管镜将布地奈德局部用药于病变部位，减轻黏膜水肿及局部炎症反应，改善预后有积极作用。

王菲等人镜下发现病程＞3 周的患儿易发生管腔狭窄、闭锁，肉芽及坏死物阻塞，及早行支气管镜治疗可促进MPP 患儿临床症状、预后的改善[13]。本研究介入组中60 例患儿绝大部分在急性期（病程2 周以内）行支气管镜治疗，总有效率100%，均未出现坏死性肺炎、闭塞性支气管炎等后遗症。病程10 天以内行支气管镜治疗的患儿临床症状恢复时间与大于10 天的患儿无明显差别。因此在急性期行支气管镜治疗均可缩短病程，促进肺炎吸收好转。本研究样本量偏少，缺少病程3 周以上行支气管镜治疗患儿的疗效观察。

综上，RMPP 急性期行支气管镜灌洗联合布地奈德局部用药能及时解除呼吸道梗阻，减轻炎症反应，缩短病程，改善预后，但治疗时机尚未明确，有待于进一步探讨。