创伤评分在急诊创伤诊疗中的应用及进展

李云枫，孙焱*，刘云龙，黄健，鲁力

(1.重庆医科大学附属大学城医院 急诊重症医学科，重庆 401331；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

0 引言

目前，我国每年死于创伤的人数约10 余万人，伤者有数百万人之多，创伤已成为继心脏病、恶性肿瘤等疾病之后的第4 位死亡原因[1]。现阶段急诊分诊大多数根据患者主诉、主要临床症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及隶属专科，及时安排救治程序和指导专科就诊[2]。由于创伤病人病情的特殊性，仅根据症状及分诊人员的判断，很可能出现假阴性[3]。因此创伤评分对创伤病人病情的严重程度评估起到了关键作用。目前临床上常用的创伤评分有创伤指数、创伤记分、修正创伤记分、CRAMS 评分法(Circulation，Respiration，Abdomen，Motor and Speech Score)、快速急救医学评分、急诊创伤评分。本文针对目前常用的几种创伤评分在急诊创伤诊疗评估中的应用综述如下。

1 创伤指数(trauma index, TI)

TI 评分是1971 年由Kirkpatrick 等[4]提出。选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1、3、5、6 分，相加求得积分(5-24)即为TI 值。TI 值5—7分为轻伤；8—17 分为中到重度伤；＞17 分为极重伤(预计约有50%的死亡率)。按照TI 的分类标准，现场急救人员可将TI＞10 的伤员送往创伤中心或大医院[5]。

在进行创伤病人的急诊分诊时，以数字形式呈现的TI 评分可以帮助医生快速、定量、定性地评估创伤严重程度[6]，对严重创伤患者的病情做出科学合理的判断[7]。尤其是在急救现场和转运途中，TI 评分对伤情的判断及预后的评估简单易行，可以帮助急诊医生对伤情进行快速的预测，根据伤情的轻重缓急选择最佳的抢救措施。但TI 评分是独立的评分系统，不能代替检查，对特殊的伤情及复杂的病理变化不适用[8]。

付逸超等[9]通过临床研究表明，TI 评分的优势在于各参数结果简单易得，操作简便，适用于快速评估急诊创伤患者，同时引入了创伤部位及创伤类型两类指标作为评分依据，强调了解剖学指标对受伤严重程度的影响，增加了评分结果的稳定性。因此，在急诊科识别急危重症伤员方面，TI 评分具有较好的灵敏度和特异度，可以缩短创伤评估时间，提高分诊效率[7]。

2 创伤记分(Trauma score, TS)

TS 是由Champion 等[10]于1981 年提出的一种以呼吸、循环、意识等生理指标为参照的创伤现场分类方法。其主要参数分别为：A：呼吸(次/min)，B：呼吸幅度，C：收缩压(mmHg)，D：毛细血管充盈，E：Glasgow 昏迷指数(GCS)。记分时将各个参数转变为TS 分值，计分方法为各组变量值之和，总分越小，伤情越重。总分14-16 分，生存率＞96%；总分4-13 分，抢救效果显著；总分1-3 分，死亡率＞96%。一般以TS＜12 分作为重伤的标准，在反映创伤严重程度的同时，也预示了伤员生存的可能性[11]。

在急诊科，虽然TS 评分能较简单、便捷的对创伤病人进行分类，但其对头部损伤结果判定的敏感性偏低，对呼吸动度及毛细血管充盈度的评估不足等弊端易造成严重创伤患者的遗漏[12]。现阶段，改良后的TS 评分较TS 评分更能便捷、准确的评估患者伤情，所以TS 评分在急诊科应用较少。

3 修正创伤记分(Revised trauma score, RTS)

因为TS 评分中毛细血管充盈度和呼吸幅度观察误差较大，特别是夜间不易观察，并且TS 评分低估了头部创伤造成的生理紊乱，Champion 于1989 年提出了RTS[12]，改进并简化了检测指标，增加了GCS 的权重。RTS 取消了TS 中呼吸幅度以及毛细血管充盈度的观察，仅保留了3 个变量用于指导院前创伤伤员的分类。具体包括：呼吸频率，收缩压，Glasgow昏迷评分分值。RTS 分值与预后呈负相关，RTS 总分为0-12分，总分＞11 分为轻伤，总分＜11 分为重伤[13]。与TS 比较，RTS 作为生理性评分系统，更为简单、直观、便捷，能快速判断伤员的伤情[14]，提高伤势的正确判出率。

目前RTS 是急诊中常用的创伤评分方法，其分值简单易得。顾玉慧等[15]做了根据RTS 制定护理程序的效果研究，发现通过RTS 指导急救护理可以缩短创伤患者的有效抢救时间和住院时间。此外，RTS 在评估颅脑外伤病情严重程度时，不仅可以反映意识障碍程度，还可以显示脑损伤对生理指标的影响[16]，在单一颅脑外伤的评估上有一定的优势。同时，RTS对多发伤早期伤情的评估也有着具体、客观、简便的优点[17]。

4 CRAMS 评 分 法(circulation, respiration, abdomen, motor and speech Score)

CRAMS 评 分 法 是 由Gormican 等[18]于1980 年 提 出的一种用于创伤患者现场分类的方法。该方法根据循环(circulation)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、活动(motor)和语言(speech)5 个参数，结合患者的外伤部位以及生理指标(表1)为患者提供早期的合理评估判断，并结合判断结果来为患者提供相应的急救治疗。CRAMS 评分法的评分标准：①极重度：≤6 分；②重度：7-8 分；③轻度：9-10 分。

CRAMS 评分法简单、便捷，能在询问病史和体格检查的简短过程中得出伤情评分，为急救医护人员提供较多信息，从而准确评估伤情严重程度[19]。但CRAMS 评分也有不足的地方，其获取的信息为生理性指标，会随着病情的变化而变化，也受精神因素和基础血压的影响[16]；此外，CRAMS 评分还存在完整性和时效性不足的特点[20]；CRAMS 评分法所需的评分资料在急诊科难以第一时间获得，评分也存在很大的主观性。

朱琳琳等[21]通过临床研究证实，在急诊科预检分诊中，根据急诊科“三区四级”模式，结合CRAMS 评分情况，根据评分得出病情程度，从而将病人分至相应病区进行抢救治疗，可提高预检分诊正确率和抢救成功率。这也说明，单一的创伤评估方法并不能准确的判断患者伤情，联合其他创伤评估方法或急诊预检分诊方法可以提高病情评估的准确性。

5 快速急救医学评分(Rapid Emergency Medicine Score, REMS)

REMS 评分是根据创伤患者的GCS 评分、呼吸频率、氧饱和度、平均动脉压、心率和年龄计算相应的分值(表2)，总分26 分，各项相加所得总分分值越高，预后越差[22,23]。REMS评分与急诊抢救室急危重患者的48 h 病死率密切相关，患者48h 病死率会随着REMS 评分的增加而增加，当REMS 评分≥19 分时，患者的病死率高达73.68%[24]。REMS 评分在急诊科应用较为广泛，是急诊快速判断患者预后的一种较为理想的评分系统，具有观察指标易收集，提供信息较可靠等优点[25]。

Olsson 等[22]研究发现，REMS 评分在预测急诊创伤病人住院期间病死率的准确性上明显优于其他创伤评分方法。同时，REMS 评分能有效预测非手术病人的病死率[26]。REMS评分数据简单易得，且经过大量临床研究证实，其各项参数对患者病死率均有预测作用[27,28]，尤其适用创伤非手术病人，目前REMS 评分在急诊及院前应用较为普遍。

6 急诊创伤评分(Emergency Trauma Score, EMTRAS)

EMTRAS 评分主要是对创伤成年患者的死亡率进行早期评估。EMTRAS 采用四个变量进行计算：年龄、GCS 评分、碱剩余和凝血酶原时间(表3)。通过评估这四个因素的相应得分，相加得出EMTRAS 评分，总分为12 分，分值越低，病死率越低。EMTRAS 评分法所需的评分信息需在病人到达急诊科后30 分内采集，与其他评分方法相比，其不需要准确评估有无解剖外伤情况[29]。

Raum 等[29]认为，EMTRAS 评分是一种简单易行且准确率高的伤情评估方法，在创伤早期预测创伤患者的病死率上，更优于目前所常用的创伤评分方法。Hyun Oh Park 等[26]进行了回顾研究，发现通过REMS 评分与EMTRAS 评分预测急诊创伤患者病死率的准确性均显著大于RTS、ISS、APACHEII等评分，建议在急诊科应用EMTRAS 及REMS 评分来预测创伤患者病死率。

表1 CRAMS 评分表

表2 REMS 评分表

表3 EMTRAS 评分表

7 小结与展望

目前，创伤评分在创伤患者急诊分诊以及病情评估方面起着越来越重要的作用。现阶段使用的各种创伤评分方法都有着各自的优缺点，因伤情的复杂性，单一使用任一种创伤评分进行危重症伤员的筛出均存在局限性[30]，对患者伤情评估及病死率的预测缺乏准确性；并且患者及家属的配合度，医护人员的专业能力及经验等都会影响评估的准确性；因此，选择合适的评分方法可以提高评估的准确性，减少漏诊。

为了提高创伤患者急诊分诊及伤情评估的准确性，应予关注：1)转化现有的分诊模式，从按照科别分诊转化为根据病情严重性分诊；2)联合计算机、互联网、大数据，通过建立数据库，应用计算机评估分级；3)联合多种创伤评估方法，提高病情评估的准确性；4)培训专业分诊人员，定岗定职；5)加强医疗科普宣传，改善医患关系，促进依从性。

随着互联网的普及，急诊分诊信息化的趋势越来越明显，在创伤患者急诊分诊评估方面，运用信息技术，建立符合我国创伤病情的数据库，可以使评分更及时、标准、客观，同时还可以减少因医务人员能力的不同，而产生的误诊、漏诊。运用联合评估及探索新的创伤评估方法是今后急诊科在创伤评估研究的一个方向。