无锡地区儿童脑性瘫痪高危因素调查分析

陆莹，刘毅梅，张娜

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限证候群，这种证候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。脑瘫严重影响患儿的生存质量，给家庭带来巨大的经济、精神负担[2]。国际卫生组织统计显示我国脑瘫的发病率为1.8‰～4‰[3]。无锡虽为经济发达地区，医疗资源丰富，但脑瘫的发病率仍然不低。为了预防脑瘫的发生，降低发病率，我们就无锡地区脑瘫患儿发病的危险因素进行调查研究。对2017～2019年在无锡市儿童医院儿童保健康复科就诊的脑瘫患儿进行危险因素分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2019年12月在无锡市儿童医院儿童保健康复科就诊的脑瘫患儿50例作为观察组，按1∶2的比例选取同期在我科体检的健康儿童100例作为对照组。观察组中男37例，女13例；年龄2～7岁，平均(50.64±18.60)个月。对照组中男52例，女48例；年龄2～7岁，平均(64.56±18.60)个月。两组研究对象在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会儿科分会神经学组制定的《小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型》中脑瘫的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合小儿脑瘫的诊断标准；(2)年龄2～7岁；(3)脑瘫患儿家长知情同意。

1.4 排除标准 (1)不具有明显危险因素的脑瘫患儿；(2)有遗传代谢性疾病者。

1.5 研究方法 在查阅相关文献及临床问诊的基础上，制作高危因素调查问卷表。问题涉及儿童性别、母亲生育年龄、孕期是否接触射线、孕期是否用药、孕期是否住新房坐新车、是否工作、吸烟史、饮酒史、流产史、是否保胎、是否服用叶酸、分娩方式、是否有不良情绪、孕期并发症、是否定期产检、胎次、新生儿早产、出生体质量、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、病理性黄疸等。由经过统一培训的医师向患儿家属询问并完成调查表。对收集的数据进行单因素分析和多因素Logistic回归分析，从而确定小儿脑瘫的危险因素。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，单因素采用χ2检验，多因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 小儿脑瘫危险因素的单因素分析 母亲生育年龄、是否工作、吸烟史、流产史、是否有不良情绪、胎次、低体质量、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、病理性黄疸是发生小儿脑瘫的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析筛选出的变量作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。最终进入模型的变量是母亲生育年龄、吸烟史、流产史、不良情绪、胎次、早产、低体质量、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病，见表2。

表1 单因素分析[n(%)]

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

脑瘫是影响运动发育并导致活动受限的一组永久性疾病，是儿童残疾的最常见原因，常引起多种并发症，如癫痫、智力障碍、知觉认知障碍、学习障碍、骨骼肌肉问题、消化系统异常等。欧美国家每年为脑瘫患儿康复所花费用是普通儿童的15倍[5]。高昂的治疗费用对患儿家庭是沉重的负担，对社会医疗承载力也是巨大的考验。因此研究小儿脑瘫的危险因素，及时止损，显得尤为重要。本次研究因素的选取是结合以往相关文献叙述的危险因素及临床病例采集时出现概率较高的因素来开展的。经过单因素与多因素Logistic回归分析显示母亲生育年龄、吸烟史、流产史、不良情绪、胎次、早产、低体质量、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病是小儿脑瘫的独立危险因素。其中早产虽然在单因素分析中没有统计学差异，但相关文献显示早产和低出生体质量是重要的危险因素[6]，因此也被纳入多因素Logistic回归分析，并显示为重要的危险因素之一。

随着我国经济水平的发展，女性的受教育程度越来越高，社会竞争的参与度也越来越高，随之而来的就是生育年龄的推迟，加之二胎政策的实施，高龄产妇成为生育军团中不可忽视的部分。但随着年龄的增长，普遍来说女性的生理功能是呈下降趋势的，子宫的孕育状态、肌肉纤维的弹性、韧带的延伸力、产道的扩张力都大不如前。辛桂艳[7]研究发现高龄产妇在孕期罹患糖尿病、高血压的风险明显高于适龄孕妇，在分娩时损伤出血的概率也大大增加，同时新生儿早产与致畸风险明显。樊秋民等[8]对高龄二胎生长发育情况进行研究发现，在大运动、精细运动、适应能力、语言、社会行为等方面要落后于非高龄胎儿。女性每生一个孩子都要忍受常人无法想象的体能消耗、身体痛苦与精神忍耐，因此生育完之后整体功能不可能完全恢复到生育之前的状态，在这种状态下再生育二胎，胎儿所获得的母体营养自然没有第一胎那么充足，随之带来的问题可能就会表现为发育不良。本次研究发现，观察组中生育年龄≥35岁的女性占20.0%，二胎占38.0%，对照组中生育年龄≥35岁的女性仅占6.0%，二胎占12.0%，Logistic回归分析中显示母亲生育年龄、胎次也是生育脑瘫患儿的独立危险因素(母亲生育年龄OR=1.126，胎次OR=3.302)，直观说明了高龄产妇的胎儿及二胎罹患脑瘫的风险较大。

香烟被公认为是有害物质，不仅对成人的呼吸系统、心血管系统、神经系统等有害，对婴幼儿的危害更大。香烟在燃烧中会产生很多对人体有害物质，如尼古丁、一氧化碳、煤焦油、乙醛、酚类、氢氰酸等。烟雾中的一氧化碳与血液中的血红蛋白结合，使其失去携氧能力，不能给胎儿运送足够的氧气，胎儿供氧不足，导致生长发育受限。Gutvirtz等[9]做了一个长期跟踪发现，那些孕期吸烟的母亲所生的孩子在今后罹患神经系统疾病的风险远远大于未吸烟母亲的孩子。从调查数据来看，观察组中主被动吸烟的占比是58.0%，对照组是28.0%，Logistic回归分析中显示主被动吸烟也是生育脑瘫患儿的独立危险因素(OR=0.306)。因此，在孕期吸烟或是长期处于“二手烟”状态下，对胎儿造成的危害不可估量。

怀孕期间，女性通常要面临突然的角色转变、身材的巨大考验、工作中的体力精力不济等问题，随之带来的就是各种心理上的不适，如焦虑、不安、烦躁、抑郁等[10]。孕期不良情绪的产生会影响胎儿的生长发育。如孕期压力过大会促进皮质醇的分泌，皮质醇会抑制黄体酮，而黄体酮对维持健康的怀孕过程至关重要。黄华等[11]通过动物实验发现妊娠期的大鼠当承受过大的压力时，它的子代大鼠神经系统受损明显。产妇焦虑会导致催产素、五羟色胺分泌减少，去甲肾上腺素分泌增加，使子宫收缩困难，增加生产难度，可能导致出血、难产等，对孕妇与胎儿的生命安全都是一种威胁[12]。本次研究中，观察组中孕期有不良情绪的孕妇占64.0%，对照组中占39.0%，Logistic回归分析中显示孕期不良情绪是导致小儿脑瘫的独立危险因素(OR=0.288)。

低体质量与早产已是公认的小儿脑瘫的危险因素，且出生体质量、胎龄与脑瘫罹患风险成反比[13]。流产是导致低体质量、早产的重要因素之一。流产引起的早产一般与感染、机械损伤有关。行流产手术时所用的器械会造成宫颈口的损伤，宫颈口的松弛与功能不全会导致早产[14]。子宫内膜恢复过程中的局部感染易导致生殖道上行感染，感染增加了早产的发生率[15]。Zafran等[16]研究发现既往有流产史的女性生育出低体重儿的风险是没有流产史女性的7倍。流产带来的早产、低体质量直接影响到胎儿的生长发育，大大增加了脑瘫的患病率。本次研究中也发现这三个因素是导致小儿脑瘫的独立危险因素(早产OR=3.874，低体质量OR=4.008，流产OR=0.331)，与以往的研究结果相一致。

新生儿窒息与缺血缺氧性脑病是紧密相联的两大危险因素。窒息是新生儿早期死亡的主要原因之一。在幸存者中，它可能发展为缺氧缺血性脑病及其他神经系统疾病。长时间严重的窒息将导致组织完全依赖有氧代谢(例如中枢神经系统)消耗能量。能量的不足导致ATP依赖性泵的阻塞，继而丧失神经元跨膜电位，大脑最敏感的区域因此死亡[17]。缺血缺氧性脑损伤会导致永久性运动障碍性脑瘫。大脑在缺血时，兴奋性神经递质谷氨酸会过量积累，导致细胞内钙离子浓度升高，引起不可逆的神经元细胞损伤[18]。本次研究中，Logistic回归分析也显示了新生儿窒息、缺血缺氧性脑病是导致小儿脑瘫的独立危险因素(新生儿窒息OR=2.714，缺血缺氧性脑病OR=3.162)。

脑瘫的危险因素复杂多样，本次研究就产前中后部分因素进行了分析，涉及面具有一定局限性，参与问卷例数有限。因此，在今后的研究中会继续积累病例，拓宽研究范围，临床积极宣教预防，为进一步降低脑瘫患儿的出生率而努力。