右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者应激反应及早期康复的影响

桂强军，李剑文，刘文贵

(东莞东华医院麻醉科，广东 东莞 523120)

腹腔镜目前是子宫肌瘤剔除术的主要手术方式之一，但该手术方式诱发的气腹残余气体刺激和内脏痛影响患者术后的早期康复[1]。随着快速康复外科的不断发展，有效的镇痛方式对抑制围术期的炎性应激反应及术后的早期康复有着重要意义。腹横肌平面(transversus abdominisplane，TAP)阻滞技术是在腹横肌和腹内斜肌的筋膜之间注入局麻药，通过阻断腹部的感觉神经而起到镇痛作用，目前已在临床中广泛应用[2-3]，但是目前大多数采用单次阻滞，其镇痛时间仅能维持到术后6 h左右。据报道，在局麻药中加入地塞米松、右美托咪啶等可有效地延长神经阻滞时间[4]。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素受体激动剂，不仅镇痛效果明显，而且镇痛时间持久[5]。本研究拟探讨在TAP阻滞手术过程中，右美托咪定复合罗哌卡因的用药方案对通过腹腔镜行子宫肌瘤剔除术的患者的围术期应激反应和早期康复的影响。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年6月在东华医院通过腹腔镜行子宫肌瘤剔除术的患者80例，根据美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分为Ⅰ级、Ⅱ级，年龄45～65岁，并与患者及其家属沟通后签署知情同意书。穿刺部位有感染、凝血功能检查异常、局麻药过敏史、患有神经精神类疾病和近2周服用镇痛药的患者不纳入本研究。根据麻醉情况将患者分为罗哌卡因组(A组，n=40)和罗哌卡因复合右美托咪定组(B组，n=40)。所有患者在麻醉诱导后、手术开始前行双侧TAP阻滞。A组患者每侧神经阻滞药液配方为：0.25%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB.Sweden，H20140763)20 mL；B组患者每侧神经阻滞药液配方为：0.25%罗哌卡因(同上)复合0.5 g/kg右美托咪定(山东希尔康泰药业有限公司)，共20 mL。

1.2 麻醉方法

禁食、禁饮6 h，入室后常规监测患者的血压(blood pressure，BP)、心率(heart Rate，HR)、心电图(electrocardiogram，ECG)、血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)等生命体征，面罩吸氧，开放外周静脉通路适量补液。麻醉诱导：根据患者体重依次静脉给予咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管成功后行机械通气，设置呼吸频率10～12次/min，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比为1∶2，氧流量1.5 L/min，维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)35～45 mmHg。维持麻醉：静脉泵持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼，间断给予肌肉松弛剂罗库溴铵，脑电双频指数(bispectral index，BIS)值维持于40～60。若术中患者平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)<60 mmHg则给予麻黄碱5 mg，HR<50次/min时给予阿托品0.5 mg提高心率。手术结束30 min前给予镇痛药帕瑞昔布钠40 mg和格拉司琼3 mg预防术后恶心呕吐。所有手术均由同一组经验丰富的妇科医师和麻醉医师共同完成，术后当患者疼痛评分>3分时进行补救镇痛，可根据体重单次静脉注射地佐辛或帕瑞昔布钠。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的年龄、BMI、ASA分级及不同时间点的MAP和HR；记录术中瑞芬太尼及丙泊酚的用量；记录两组患者术后2 h、术后24 h的视觉模拟评分(VAS)和术后首次补救镇痛的时间；分别于神经阻滞前(T1)、手术结束即刻(T2)及术后24 h(T3)采集患者外周静脉血3 mL，离心后取上层血浆于Eppendorf(EP)管中，在-80 ℃冰箱中保存待用，待全部样本收集完毕后采用酶联免疫吸附法测定血浆中去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、皮质醇(cortisone，Cor)及白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)的水平；记录术后24 h QoR-40评分和术后恶心呕吐的发生情况。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

两组患者年龄、BMI及ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般情况

2.2 两组患者在不同时间点的心率和血压

两组患者在术前和气腹后5 min的MAP和HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术毕麻醉苏醒后A组患者的MAP和HR均高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点的心率和血压

2.3 两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比较

与A组比较，B组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量较少，术后2 h的VAS评分较低，且首次补救镇痛的时间明显延长(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉药用量、术后VAS评分及首次补救镇痛时间

2.4 不同时点患者应激反应指标的比较

神经阻滞前(T1)两组患者的NE、Cor及IL-6的水平组间比较，差异无统计学意义，而在手术结束后即刻(T2)及术后24 h(T3)时，B组患者应激水平指标均比A组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者应激反应水平的比较

2.5 术后24 h的40项恢复质量(QoR-40)评分及恶心呕吐发生情况

与A组比较，B组患者术后24 h的QoR-40评分更高(P<0.05)，恶心呕吐发生情况无统计学差异(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后24 h的QoR-40评分及恶心呕吐情况的比较

3 讨论

腹腔镜技术用于妇科子宫肌瘤剔除术，虽然较传统开腹手术切口小，恢复快，但由于术中气腹牵拉脏器，患者术后深受内脏痛的困扰[6]。围术期的疼痛可刺激肾上腺皮质和髓质系统，促进作用于痛觉感受器的儿茶酚胺和皮质醇释放，增加患者对疼痛的敏感性，不利术后早期康复[7]，因此选择需合适的麻醉方法和药物来减轻围术期的疼痛和应激反应，加快术后康复。超声引导下的腹横肌平面阻滞通过抑制伤害性刺激的传入，能有效减轻患者的围术期疼痛，是目前应用较广泛的镇痛措施。

肖玉安等[8]研究发现，右美托咪定可有效减轻经尿道输尿管镜钬激光碎石术患者的内脏痛。右美托咪定作为选择性α2-肾上腺素受体的激动剂，不仅具有镇静的作用，当其与局麻药联用时还可以延长镇痛作用时间[9]。包音等[10]发现，采用右美托咪定复合罗哌卡因用于右腹横肌平面阻滞时，麻醉药的起效时间显著缩短，同时神经阻滞持续时间明显延长。本研究显示，右美托咪定复合罗哌卡因行TAP阻滞用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者时，其术后2 h和术后24 h的视觉模拟疼痛评分明显低于单纯应用罗哌卡因，术后首次补救镇痛的时间也明显延长，说明将右美托咪定用作佐剂可增强局麻药的镇痛效果和延长其持续时间，是围术期术后辅助镇痛的良好选择。

腹腔镜手术尽管较传统开腹方式创伤小，但是由于切口疼痛和术中牵拉仍可引起机体应激反应发生。由于手术刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放促肾上腺皮质激素(adreno cortico hormones，ACTH)，肾上腺皮质在ACTH作用下合成糖皮质激素参与机体的糖代谢及水电解质代谢，其中最主要的激素就是Cor，同时交感神经刺激和Cor作用又促进肾上腺髓质合成分泌NE。机体Cor和NE的水平可反映应激反应的程度[11]。手术应激还可促使炎性因子的大量合成及释放，因此IL-6作为一种主要的促炎因子，其浓度的变化也反映了应激反应的程度[12]。本研究显示，两组患者在T2和T3时间点均较T1时间点的NE、Cor和IL-6水平升高，说明经腹腔镜子宫肌瘤剔除术时患者对于手术创伤产生了应激反应。既往研究发现，围术期应用右美托咪定镇痛能有效抑制围术期应激反应[13]，降低术后炎性物质释放，减轻不利影响[14]。因此，本研究以0.5 g/kg右美托咪为佐剂复合罗哌卡因应用于TAP阻滞，发现在T2和T3时间点时，B组患者的NE、Cor和IL-6水平均低于A组患者。而且复合右美托咪定组患者在麻醉苏醒时的平均动脉压和心率低于单纯应用罗哌卡因组，说明右美托咪定联合罗哌卡因用于TAP阻滞比单纯采用罗哌卡因的镇痛效果更好，可减轻术中牵拉等创伤刺激和患者的应激反应，利于术后恢复。

QoR-40量表适用于各种年龄和文化背景的人群，通过从疼痛、心理支持、情绪状态、身体舒适度和自理能力5个方面对患者手术麻醉后的恢复质量和健康状况进行全面考量[15]。本研究在术后24 h时对患者进行的问卷调查显示，右美托咪定联合罗哌卡因用药后的行TAP阻滞术后患者的总体恢复质量评分明显更高，右美托咪定能减轻患者的疼痛感和应激反应，更有利于术后早期康复。