早期吞咽功能训练对脑卒中合并吞咽障碍患者的干预研究

韩容，曹小琴

(重庆市红十字会医院·江北区人民医院，1.综合内科；2.针灸理疗科，重庆 400020)

脑卒中主要是由于颅部血管破裂或阻塞引起的急性脑血管病变，患者病情危重，幸存患者常有不同程度的运动功能、吞咽功能障碍。患者脑部神经损伤常引起吞咽肌群麻痹、控制协调障碍，影响患者正常进食，且易发生气管、肺部的误吸，引发吸入性肺炎等并发症，严重影响患者功能康复和生活质量[1]。常规护理由于不够及时，且缺乏针对性，导致其对吞咽功能障碍改善效果有限。如何在早期加强吞咽护理干预，以促进患者吞咽功能恢复，改善患者预后，一直是临床护理探讨的课题[2]。本研究通过对脑卒中合并吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练，评估患者吞咽功能及生活质量的改善作用，为临床护理管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年9月至2019年6月脑卒中住院患者100例，均合并吞咽功能障碍。纳入标准：均经颅部，磁共振检查确诊，首次发病，年龄40～75岁，洼田饮水试验在Ⅲ级及以上，生命体征平稳[3-4]。采用数表法随机将100例研究对象分为对照组和观察组，每组各50例。对照组患者男性27例、女性23例，年龄(62.94±11.32)岁，发病时间(31.80±9.76)d；观察组患者男性、女性各25例，年龄(63.06±11.50)岁，发病时间(31.93±9.51)d。两组患者临床基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除病例：其他脑内疾病、严重认知功能障碍、不能配合者；纳入研究前已出现吸入性肺炎者。研究获得医学伦理委员会审核批准和患者及家属知情同意。

1.2 方法和指标

1.2.1 干预方法 对照组进行常规护理，主要包括生命体征监测、健康教育、预防感染发生，进行翻身、皮肤护理。给予推拿、轻敲等方法对患肢进行功能训练。观察组在对照组护理基础上，应用早期吞咽功能训练进行干预，在患者入院后生命体征平稳后，即开始进行早期吞咽功能训练，主要干预措施[5-6]：(1)建立干预小组并制定早期吞咽功能训练干预规范程序。以护士长为组长，各级护理人员为成员，查阅相关资料，结合本院临床实际，制定早期吞咽功能障碍护理程序、规范。对所有组内人员进行专项培训，使每个护士均熟知，能够熟练进行早期吞咽功能障碍干预。(2)评估患者确定干预时间。对参与研究的患者进行评估，了解患者脑卒中及吞咽障碍程度，确定患者早期干预时间。(3)主要干预措施。咀嚼肌训练：按摩患者腮部，鼓励、帮助患者做鼓腮、咀嚼动作，加强舌肌训练；空吞咽动作：进行颊肌收肌训练，指导患者做呼气运动，首先深吸气、憋气，然后呼出；加强颊肌收肌训练；顺序训练呼吸。(4)食物形态及进食体位。食物由糊状逐渐过度到有碎屑的糕饼类、先易后难。喂食量适中，喂食速度勿急勿快。患者根据不同健康状况，可选取坐位、半卧位进食、健侧卧位等不同体位。(5)预防患者误吸等并发症。两组患者均持续干预2个月。

1.2.2 主要指标 (1)分别于干预前后，应用洼田氏饮水试验[7]进行吞咽功能分级，共分为五级。具体方法：I级(1分)：患者直立坐位，5 s内一次性饮尽30 mL温水，未发生呛咳；Ⅱ级(2分)：5 s内患者分2次饮尽30 mL温水，未出现呛咳；Ⅲ级(3分)：5 s内患者1次饮尽30 mL温水，但出现呛咳；Ⅳ级(4分)：5 s内患者1次以上饮尽30 mL温水，饮水过程中出现多次呛咳；Ⅴ级(5分)：患者难以饮完，屡屡呛咳。 (2)应用标准吞咽功能评估量表(SSA)评估患者吞咽功能[8]，总评分18～46分，总评分和吞咽功能呈反比；应用吞咽障碍特异性生活量表(SWAL-QOL)评估患者生活质量，包括11个维度44个条目，每个条目1～5分，分数越高，总评分和生活质量水平呈正比。(3)记录治疗过程中两组患者误吸、吸入性肺炎发生率。(4)查阅资料，结合临床，自制护理质量、患者满意度评估表，分数均为0～100分，分数越高，满意度越高。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者洼田氏饮水试验分级和评分比较

两组患者干预后洼田氏饮水试验(Ⅳ级+Ⅴ级)发生率和评分均低于干预前(均P<0.05)；且观察组患者干预后发生率和评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者洼田氏饮水试验分级和评分结果比较

2.2 两组患者SSA评分、生活质量评分结果

干预后观察组患者SSA评分均低于对照组，生活质量评分均高于对照组(P<0.05)；但两组患者SSA评分、生活质量评分均优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SSA评分、生活质量评分结果分)

2.3 两组患者误吸、吸入性肺炎发生率比较

观察组患者误吸、吸入性肺炎发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组误吸、吸入性肺炎发生率比较[n(%)]

2.4 两组患者护理质量与患者满意度评分比较

观察组患者护理质量评分和患者满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者护理质量评分及患者满意度评分比较分)

3 讨论

脑卒中患者神经损伤影响患者咀嚼肌、舌肌、会厌、咽喉等部位神经，导致患者脸颊、吞咽等肌肉收缩能异常，引起吞咽功能障碍，增加了患者误吸、发生吸入性肺炎、营养不良等并发症及预后不良的风险[9]。有研究[10]认为，吞咽功能障碍发生机制：一方面是由于下运动神经元受损所致导致的真性球麻痹；另外一方面主要由于双侧皮质延髓束受损所致的假性球麻痹，临床上更为常见，这为患者早期进行吞咽功能训练提供了依据。

早期进行干预，能够刺激脑部神经，刺激脑细胞建立或恢复反馈途径，促进神经末梢与病灶周围运动神经元之间恢复，促进新传导通路的建立及神经功能的恢复。本研究结果显示，观察组患者洼田氏饮水试验干预后(Ⅳ级+Ⅴ级)发生率、评分及SSA评分均低于对照组，误吸、吸入性肺炎发生率显著降低(P<0.05)。鼓励、帮助患者做鼓腮、咀嚼动作，加强患者咀嚼肌训练：加强舌肌训练；空吞咽动作增加患者吞咽感觉；加强颊肌收肌训练，通过各种干预，反复强化刺激患者口、舌、咽部相关肌群，促进面部、舌、喉部肌群活动，防止咽部、脸颊部肌肉萎缩，提高患者吞咽运动肌力；也能够增强其协调性及灵活性，促进吞咽功能的恢复。进食体位和食物状态也是重要一环，在进食时注意调整患者的头部倾斜角度和身体姿势，以减轻患者吞咽障碍，便于食物进入食道[11]。本研究结果显示，护理质量、患者生活质量、满意度均显著提高(P<0.05)。早期吞咽功能训练措施经过系统化总结应用于临床护理，提高了护理质量。通过各项干预措施的落实，强化进食指导、调整摄食姿势等一系列干预措施，不断强化患者的吞咽肌群，改善神经调节，提高患者进食自主控制能力，增加其协调性，减少误吸和吸入性肺炎的发生，提高患者满意度[12]。因此，早期吞咽功能训练通过系统化的干预、个体化指导，能促进患者吞咽功能的恢复。

综上所述，进行早期吞咽功能训练，能够显著改善脑卒中并吞咽障碍患者的吞咽功能、生活质量，降低误吸和吸入性肺炎的发生率，提高患者生活质量。