妊娠期肝内胆汁淤积症产妇血清MMP-9、PLTP、IL-18水平及临床意义

池晶晶

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是产科常见并发症，多见于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒、血清转氨酶及胆汁酸水平增高为主要特征，可导致早产、胎儿窘迫、死胎等多种围生儿并发症[1-2]。早期诊断ICP并及早干预，对于改善围生儿预后尤为重要。血清总胆汁酸(total bile acid，TBA)被认为是诊断ICP最敏感的实验室指标，但其异常升高出现通常较晚，不利于早期诊断，且其表达在不同人群中存在较大差异，使得其作为诊断指标可能并不全面[3]。因此，探寻更加精确的适合ICP的诊断指标有着重要意义。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)是一组锌离子和钙离子依赖的内源性蛋白水解酶家族，对细胞外基质中蛋白成分有降解作用，能够直接影响滋养细胞对子宫肌层的浸润和血管重铸，参与妊娠过程的调节，并与多种病理妊娠发生相关[4]。基质金属蛋白酶-9(MMP-9)作为MMPs家族的重要成员，被认为与妊娠并发症的关系尤为密切[5]。磷脂转运蛋白(phospholipid transporter，PLTP)在胆固醇转运中发挥着重要作用，其表达增高能够促进胆汁酸合成，从而可能通过引起血脂改变而促进ICP发生[6]。白细胞介素-18(IL-18)是一种有着多种生物学活性的细胞因子，参与了多种肝受损病理过程[7]。本研究通过检测ICP患者血清MMP-9、PLTP、IL-18水平变化，旨在探讨其与ICP发病的关系，为ICP的诊治提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月至2019年6月在首都医科大学附属北京世纪坛医院规律产检并住院分娩的ICP孕产妇80例，均单胎妊娠，无ICP以外的其他妊娠并发症，参照《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)》[8]中ICP诊断及分度标准。患者年龄(28.64±3.95)岁，分娩孕周(38.76±1.12)周，体质指数(25.78±1.86)kg/m2；轻度48例，重度32例。另选取同期住院分娩的40名正常单胎孕产妇为对照组，均无妊娠合并症及并发症，年龄(28.21±3.76)岁，分娩孕周(38.36±1.15)周，体质指数(25.48±1.71)kg/m2。所有对象均排除孕期及孕前严重感染、内分泌疾病、肝脏病变和近期手术创伤应激，均不存在严重酗酒史及长期药物滥用史。两组年龄、分娩孕周、体质指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究征得我院伦理委员会批准，所有对象均对研究充分知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

入院时，所有孕妇均采集空腹外周静脉血5 mL，离心3 000 rpm，10 min后留取上清液，做好标记，置于-80 ℃环境下保存备用。采用酶联免疫吸附法进行MMP-9、PLTP、IL-18水平的测定。MMP-9检测试剂盒为美国Sigma-Aldrich公司产品，PLTP检测试剂盒为武汉华美生物科技有限公司产品，IL-18检测试剂盒为美国RD公司产品，严格按试剂盒说明书进行操作。此外，采用日立7060型全自动分析仪进行血清TBA及肝功能检测，血脂包括总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 各组TBA及肝功能指标比较

ICP组TBA明显高于对照组(P<0.05)，且重度组明显高于轻度组(P<0.05)，但轻度组与对照组TBA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ICP组肝功能指标TBIL、DBIL、ALT、AST均明显高于对照组(P<0.05)，且重度组上述肝功能指标高于轻度组(P<0.05)。见表1。

表1 各组TBA及肝功能指标比较

2.2 各组血清MMP-9、PLTP、IL-18水平比较

ICP组血清MMP-9、PLTP、IL-18水平均高于对照组(P<0.05)；且重度组高于轻度组(P<0.05)。见表2。

表2 各组血清MMP-9、PLTP、IL-18水平比较

2.3 血清MMP-9、PLTP、IL-18水平与肝功能指标的相关性分析

Spearman相关分析显示，ICP组血清MMP-9、PLTP、IL-18水平与TBIL、ALT、AST水平均呈正相关(P<0.05)，而与DBIL无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 血清MMP-9、PLTP、IL-18水平与肝功能指标的相关性分析

2.4 血清MMP-9、PLTP、IL-18水平诊断ICP及重度ICP的ROC曲线分析

MMP-9、PLTP、IL-18诊断ICP的ROC曲线结果显示，三者曲线下面积分别为0.710(95%CI：0.597～0.823)、0.979(95%CI：0.951～1.000)和0.953(95%CI：0.910～0.997)，最佳界值分别为721.54 ng/mL、3.37 pg/mL和47.84ng/L，敏感度分别为69.2%、92.3%和88.8%，特异度分别为66.7%、93.8%和86.5%。MMP-9、PLTP、IL-18诊断重度ICP的ROC曲线下面积分别为0.658(95%CI：0.539～0.777)、0.963(95%CI：0.921～1.000)和0.911(95%CI：0.838～0.984)，最佳界点分别为816.25ng/mL、4.64pg/mL和62.17ng/L，敏感度分别为62.4%、88.7%和87.1%，特异度分别为66.8%、97.2%和85.3%。见图1和图2。

3 讨论

MMPs是一组内切蛋白酶家族，主要作用是降解细胞外基质，在组织重构及维持细胞外基质的生理稳态及血供上起着至关重要的作用；其参与血管新生活性的调节，在胎盘植入、妊娠早期胎盘形成等妊娠多个阶段中起着重要的作用[9]。MMP-9是MMPs家族的重要成员，被发现与多种妊娠并发症相关。有研究[10]表明，MMP-9异常表达是内皮细胞功能紊乱的重要原因，而内皮细胞功能异常又是子痫前期的重要病理生理过程。Fortunato 等[11]发现，胎儿羊膜MMP-9表达异常增高与羊膜过早破裂有关。此外，MMP-9表达异常还可影响胎盘血管生成，使得胎盘血流灌注不足、缺血缺氧，胎盘组织血液供应及物质交换障碍，从而促使ICP病理变化[12]。本研究显示，ICP组血清MMP-9水平明显高于对照组，且重度组明显高于轻度组，提示MMP-9可能与ICP发病有关，并能够反映其病情严重程度。因此，MMP-9表达增高可能是ICP发病的重要因素。

PLTP是一种转运磷脂酰胆碱的蛋白质，由476个氨基酸组成，广泛表达于胸腺、卵巢及胎盘等多种人体组织。研究[13]发现，PLTP在胎盘中主要定位于胎盘血管的内皮细胞，其通过载体介导磷脂在脂蛋白间的穿梭，还可介导游离胆固醇、维生素E及脂质小分子的转运。PTLP异常高表达可引起低密度脂蛋白(LDL)分泌增加，高密度脂蛋白(HDL)分泌减少[14]。PLTP可促进HDL的成熟增大，进而促进肝脏对HDL的摄取清除，加快胆汁酸合成，且能够直接刺激肝脏合成胆汁酸[15]。本研究显示，ICP组血清PLTP水平明显高于对照组，且重度组明显高于轻度组，提示PLTP可能与ICP发病及病情严重程度相关。ICP发生机制可能包括：(1)胎盘PLTP过表达促进HDL颗粒的增大、成熟，提高肝脏对HDL的摄取清除，增加胆汁酸合成；(2)血清中高水平的PLTP对肝脏造成直接刺激，促进胆汁酸合成[16]。因此，推测PLTP可能是ICP发病机制中的重要因子。

IL-18是一种多效能的TH1型细胞因子，其参与了多种肝细胞损害过程。IL-18表达增高可诱导TH1型免疫反应，进而加重肝细胞损伤，且能促进单核-吞噬细胞对TH1型细胞因子的分泌，从而促进病情进展[17]。IL-18还可刺激NK细胞增殖，诱导肝微循环障碍，致使肝脏局部缺血，抑制了肝脏的氧化磷酸化，造成肝损害[18]。李枫林等[19]研究表明，IL-18在肝脏脂肪病变过程发挥着重要作用，可作为肝细胞损伤的重要标志因子。还有研究[20]发现，IL-18在肝细胞炎性损伤中有着不可忽视的作用，可作为慢性乙肝肝炎病情评估及预后判断的重要指标。但目前关于IL-18与ICP所致肝损害的关系仍未明确。本研究显示，ICP组血清PLTP水平明显高于对照组，且重度组明显高于轻度组，提示PLTP也可能与ICP发病及病情严重程度相关。

血清TBA被认为是诊断ICP的最敏感实验室指标，但其在不同人群中的表达存在较大差异，使得其作为诊断指标可能并不全面。本研究显示，虽然ICP组及重度ICP组血清TBA均明显高于对照组，但轻度ICP与对照组比较差异无统计学意义。故仅以TBA作为诊断指标可能存在一定局限，临床迫切需要寻找更为敏感的诊断标志物。本研究进一步采用ROC曲线分析了血清MMP-9、PLTP、IL-18水平诊断ICP的曲线下面积分别为0.710、0.979、0.953，诊断重度ICP的曲线下面积分别为0.658、0.963、0.911，这表明三者均对ICP诊断有重要价值，且以PLTP诊断效能最高。

综上所述，血清MMP-9、PLTP、IL-18可能参与了ICP的发生、发展，其表达检测对于ICP的诊断、分度有重要意义。