宫颈环形电切术联合围术期干扰素治疗宫颈上皮内瘤变的疗效及其对T细胞亚群的影响

林曼，许莉，张燕

(海口市妇幼保健院妇产科，海南 海口 570203)

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是宫颈癌的癌前病变，宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其发生发展存在由量变到质变的过程。对CIN进行有效干预可阻断其向宫颈癌进展，降低宫颈癌的发病率和死亡率。研究[1]表明，人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持续感染是CIN及宫颈癌发病的重要原因，并主要与HPV16/18两种高危型HPV(high risk human papillomavirus，HR-HPV)病毒亚型有关。宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是目前临床广泛使用的CIN治疗方法，干扰素是病毒进入机体后诱导宿主细胞产生的反应物，重组人干扰素α2b是妇产科常用的免疫调节剂。本研究对100例合并HR-HPV感染的CIN 患者进行研究，旨在分析LEEP联合围术期干扰素α2b凝胶治疗CIN的疗效及其对T细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月在海口市妇幼保健院就诊的100例CIN 患者作为研究对象，根据治疗情况将CIN分为A组和B组，每组各50例。A组采用LEEP术联合术前术后重组人干扰素α2b凝胶治疗；B组采用单纯LEEP手术治疗。CIN诊断标准：经宫颈阴道细胞学筛查、宫颈活组织病理检查确诊[1]。纳入标准：(1)经6个月观察随访未自然转阴的CIN Ⅰ患者、CIN Ⅱ患者及病灶局限的CIN Ⅲ患者；(2)通过HR-PCR试剂盒检测确诊HR-HPV感染；(3)符合LEEP手术适应症；(4)年龄20～50岁；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、脑、肾等重要脏器严重功能损害者；(2)妊娠期或哺乳期者；(3)依从性差等各种原因为完成所有计划治疗及随访者；(4)对研究所用药物过敏者；(5)合并其他慢性妇科疾病等生殖系统疾病者。两组患者年龄、CIN分期、体质指数(body mass index，BMI)、病程、孕次及产次比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 研究方法

A组采用LEEP术联合术前术后重组人干扰素α2b凝胶治疗，术前采用重组人干扰素α2b凝胶(兆科药业合肥有限公司，规格10万IU/g，5 g/支)1.5 g/d治疗2个月，经期停药，给药方法为睡前将药物置入阴道后穹窿。于给药结束后下次月经干净3 d后行LEEP刀宫颈锥切术。手术方法采用阴道镜下行LEEP术。患者取膀胱截石位，对患者外阴进行消毒处理，借助窥阴器暴露阴道及宫颈，用棉球拭去阴道及宫颈分泌物，获得良好术野，观察宫颈病变部位的颜色、构型。消毒阴道及宫颈，利用复方碘溶液确定病变部位的范围，将距离病变边界1～2 mm划定为宫颈锥切第一层范围，根据病灶大小选择合适电环进行切除，电切功率为50 W，锥切深度由术前CIN病理分级而定，CINⅠ锥切深度取15 mm左右，CIN Ⅱ～Ⅲ锥切深度取15～20 mm，留取病理标本。在距离第一层外缘2～5 mm处进出电极，切除第二层宫颈组织，留取病理标本。最后，以30 W电凝功率对创面进行电凝止血。病理标本均定位后放入10%福尔马林液进行固定，送病理检查。术后常规予以抗生素及止血药治疗5～7 d。术后第1次月经干净后继续予以重组人干扰素α2b凝胶治疗1.5 g/d，睡前给药，持续治疗2个月，经期停药，方法同术前。B组采用单纯LEEP手术治疗，手术方法同A组LEEP术。

1.3 观察指标

1.3.1 术中出血量、手术时间、术后并发症 记录并对比两组CIN患者手术出血量、手术时间。术后随访，对比两组患者术后创面感染、出血等并发症情况。

1.3.2 术后HR-HPV转阴率 术前及术后1、2、3个月行HR-HPV检查，患者取膀胱截石位，采用HPV取样器插入宫颈口转动5圈，取出取样器放人含有保存液的小瓶中，4 ℃冰箱冻存。采用第二代杂交捕获(Hybrid capture Ⅱ，HCⅡ)方法检测HR-HPV(HPV16/18)，试剂盒购自基因科技(上海)有限公司。结果判定：样本检测值相对发光单位(relative luminous unit，RUL)与试剂盒阳性对照临界值(Cut-Off，CO)的比值判定结果，RLU/CO>1.0结果为阳性，≤1.0为阴性。根据患者术前及术后HR-HPV检测结果计算转阴率。

1.3.3 手术疗效及术后1年复发率 术后6个月、12个月随访行TCT检查，根据6个月TCT检查结果判断手术疗效：宫颈光滑未发现CIN者为治愈；病变范围缩小，CIN等级降低为有效；未达有效标准者为无效。总有效率=(治愈+有效)/总数×100%。6个月CIN阴性且术后12个月复查TCT显示CIN Ⅰ～Ⅲ定义为复发，统计两组术后1年的复发率。

1.3.4 外周血T细胞亚群表达量 分别于术前1 d与术后1个月采集所有研究对象于清晨空腹抽取外静脉血3 mL，置于EDTA抗凝管中，加入CD3+、CD4+、CD8+抗体10 μL，放置于室温条件下避光孵育30 min，加入溶血素200 μL，放置于室温条件下避光放置15 min裂解红细胞。溶液澄清后加入1 mL PBS，放置于室温条件下，以15 cm为离心半径、3 000 rpm为转速离心12 min分离血清，滴加100 μL甲醛固定，2 h内上机(美国BD公司的流式细胞仪)测定外周血中标记CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的T淋巴细胞的百分比。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组CIN术中出血量及手术时间比较

两组患者术中出血量及手术时间比较，差异无统计教学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组CIN患者术中出血量及手术时间比较

2.2 两组CIN手术疗效及术后复发情况

两组患者总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者疗效高于B组(P<0.05)；A组患者术后12月的CIN复发率低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疗效及复发率对比[n(%)]

2.3 两组CIN 患者术后并发症

两组患者术后创面感染、宫颈裂伤、创面出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组CIN患者术后并发症对比[n(%)]

2.4 两组CIN 患者术后HR-HPV病毒转阴情况对比

治疗结束1、2、3个月后，两组患者HR-HPV转阴率分别为A组26.00%、14.00%、40.00%，B组14.00%、20.01%、16.00%。术后3个月内A组患者转阴率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组CIN患者术后3月HR-HPV病毒转阴率对比[n(%)]

2.5 两组CIN 患者术前术后T细胞亚群

治疗前，两组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者CD8+较治疗前显著下降，CD4+及CD4+/CD8+较治疗前显著升高，差异有统计学意义(A组：t=5.05，t=7.03，t=9.31，B组：t=3.74，t=3.97，t=4.59，P<0.05)，且治疗后A组CD8+水平低于B组，CD4+、CD4+/CD8+水平高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组CIN患者术前术后T细胞亚群对比

3 讨论

子宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率居女性恶性肿瘤的第二位，在全球女性肿瘤死亡病例数中占比高达12%。CIN是宫颈癌的癌前病变，HR-HPV与CINⅡ～Ⅲ密切相关，HR-HPV持续感染是宫颈癌前病变和宫颈癌发生的根本原因，由CIN进展为宫颈癌需数年、甚至数十年。因此，对CIN尽早诊断及合理治疗可阻断宫颈癌的进程，对降低宫颈癌发病率及病死率具有重要意义。锥切手术可治愈98% CIN。LEEP和冷刀锥切术(cold Knife Conization，CKC)是临床广泛使用的CIN手术方式[2]。LEEP与CKC治疗CIN术后残留率及近期复发率方面疗效相近，但LEEP的术后出血、宫颈狭窄等并发症发生率更低，对妊娠的不良影响小。

本研究通过对LEEP术前术后加用干扰素α2b观察干扰素α2b的作用，结果显示术前术后使用干扰素α2b的A组手术时间及术中出血量与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但手术疗效优于B组，后创面感染、宫颈裂伤、创面出血等并发症总发生率低于B组(P<0.05)。提示干扰素α2b辅助LEEP治疗合并HR-HPV感染的CIN 患者能有效提高疗效，降低术后并发症。干扰素是宿主细胞在病毒进入机体给诱导产生的一种反应物，具有广谱抗病毒的作用。重组人干扰素α2b是一种通过基因工程技术研制的蛋白质，由165个氨基酸组成。重组人干扰素α2b栓通过阴道后穹窿给药后，能快速溶化分解与病灶接触产生治疗作用，通过促进寻损伤修复及再生，减少术后并发症的发生。

HPV是一种常见的性传播DNA病毒，约90%的CIN患者合并有不同亚型HPV感染[3]。HPV可潜伏在宫颈上皮细胞内，逐渐将自身DNA整合到宿主细胞中，与细胞调控蛋白作用上调致癌基因的表达及与抑癌基因的结合，从而降解抑癌基因，使宿主细胞转化为永生恶性细胞。HR-HPV的持续感染是宫颈癌前病变和宫颈癌发生的根本原因[4-5]，也是CIN患者LEEP术后转归的重要因素之一[6-8]。A组患者术后3个月内HR-HPV转阴率高于B组，术后1、2个月CIN复发率低于B组(P<0.05)，提示重组人干扰素α2b栓阴道给药治疗，局部与病灶接触直接发挥抗病毒作用，减少HR-HPV病毒负荷量，促进HPV病毒清除，降低CIN复发风险。研究[9]表明，干扰素α2b可与细胞表面干扰素受体结合，诱导细胞产生2-5A合成酶、蛋白激酶等物质发挥抗病毒作用，抑制病毒蛋白的生成及核酸的复制及转录，有效降低宫颈癌预后相关蛋白细胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1)及水平鳞状细胞癌抗原(SCCAg)，能下调HR-HPV病毒E6、E7 mRNA表达[10]，提高用药疗效通过多种途径作用增强巨噬细胞、淋巴细胞对病毒的特异性杀伤及吞噬作用，并参与体内雌二醇、孕酮水平的调节，帮助改善阴道微环境，促进寻损伤修复及再生。

CIN的发生与进展还与宫颈局部免疫状态及全身免疫状态密切相关[11]。雷晓静等[12]研究表明，随着CIN等级增高，CIN病变组织中T细胞及树突状细胞的表达、细胞免疫功能的活跃程度逐步升高。外周血CD4+、CD8+T细胞及IL-12等炎症因子之间相互关联、彼此影响。术后CD4+/CD8+水平高于B组(P<0.05)，提示重组人干扰素α2b栓阴道给药治疗可显著调节细胞免疫CD4+/CD8+T细胞数量，干扰素α2b通过抗病毒及局部免疫调节作用，并参与体内雌二醇、孕酮水平的调节，帮助宫颈组织术后恢复并清除HPV病毒，帮助改善阴道微环境[13]，从而预防CIN复发。

综上所述，LEEP术前术后联合干扰素α2b治疗有助于提高HR-HPV转阴率及外周血CD4+/CD8+水平，降低术后并发症发生率及CIN复发率，值得进一步在临床推广使用。