句容市城乡居民医保制度一体化整合绩效研究

张珺茹，沈玉玲，吴海波

（江西中医药大学 经济与管理学院，江西 南昌330004）

为贯彻国家改革要求，建立更为科学合理的医保政策，地处苏南腹地的县级句容市自2018年起开始着手整合城乡居民基本医保制度，实施新的城乡居民医保政策。制度整合至今，取得了不小成效，但同时也存在诸多问题。为此，深入剖析影响制度整合效果的原因，并针对问题提出优化建议，可谓势在必行。

一、城乡居民医保制度一体化整合现状

隶属江苏省镇江市的句容市，分别自2003、2007年开始实施新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）与城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）政策。但两种制度自实施起就坚持分设管理，新农合归句容市卫计委管理，居民医保归人社局管理。由于句容市城乡发展不平衡，且二元化经济结构突出，因此，两种制度的分设，导致在筹资标准、保障水平等方面存在明显差异，不公平现象突出[1]。

为解决两种制度分设带来的种种问题，该市于2017年7月起着手两种制度的整合工作，将新农合的人员、信息、数据等由市卫计委全部划转至市人社局，统一了对两种制度的管理、经办和运行。新农合与居民医保的整合，打破了原有的分散格局，为构建统一的城乡居民基本医疗保险制度奠定了基础[2]。

（一）设立统一的起付线和封顶线

句容市城乡居民基本医疗保险新政在起付线上做出了较大改变。不同于以往简单设置500元-1500元不等的起付线，而是针对不同层次的医疗卫生机构制定了统一的起付标准，即市级及以上的医疗卫生机构的起付标准为1000元，社区卫生服务机构、乡镇卫生院以500元为起付线。

与此同时，封顶线也设立了统一标准。新政规定：在一个基金年度内，各参保人员参加门诊和住院的医疗费用累计最高限额由原先的20万元提升至23万无；在大病保险年度内，自费住院的部分享受50%的大病保险，二次报销范围由2万元-5万元扩大为1.5万元-5万元；城乡居民大病保险的封顶线则由15万元调整至20 万。除此之外，不单独设置城乡居民基本医疗门诊报销封顶线[3]。

（二）实行支付方式改革

一直以来，在两种制度分设的背景下，句容市主要采取的是总额预付制下的按服务项目付费。这种支付方式可以有效防止诱导需求[4]，但费用控制难度较大，若监管不到位，易出现过度医疗和资源浪费等问题。为此，句容市从地方实际情况出发，充分发挥各支付方式的优势作用，于2018年起正式推出医保支付方式改革。例如，为有效降低成本，门诊医疗费用采取按人头支付的方式。在住院医疗费用方面，对住院时间较长，治疗方案较稳定的病种，采用按床日付费，提高医院治疗效率；对并发症较少的病种，采用按病种付费的方式，加大对医疗机构的约束力。通过有效的支付方式改革，降低了参保人员的就医负担，减轻了看病难、看病贵的压力，同时有效控制了医疗费用的不合理增长。

（三）提高报销比例

1.普通疾病住院报销比例

两种制度整合后，句容市根据不同的医疗机构设立了相应的城乡居民医保普通疾病住院医疗费用的起付标准与报销比例。具体数据参考表1。

2.特殊疾病报销比例

除表1所示的普通疾病治疗报销外，特殊疾病治疗的报销比例也明显提升。自2019年1月起，特殊药品的报销比例由原来的城乡居民医保报销40%提升至50%[5]。同时，城乡居民参保者在定点医院使用常见靶向药时，可根据适应症申请纳入特药管理，城乡居民医保报销比例高达40%。上述改革的实施，有效缓解了靶向药费用昂贵，城乡居民难以负担的老大难问题。

二、城乡居民医保制度一体化整合效果分析

（一）制度的公平性显著提升

至2019年底，句容市城乡居民医疗保险参保人数为42.2 万人次，参保率已达100%。全市范围内10817 名城乡低保、五保等特困群体、重点优抚对象全部列为参保对象，基本实现应保尽保的目标。与此同时，城乡居民医保的筹资水平也在逐年提高。截至2019年底，句容市个人缴费标准为280元/人·年（包括在校学生），政府补助780元/人·年，分别较2018年提高了80元和60元[6]。

除此之外，卫生资源配置的公平性也得到了显著提升。全市城乡医疗卫生机构、卫生人员等数量均呈现逐年增长的发展态势。同时，句容市还充分考虑农村居民的医疗需求，实现了100%的乡镇有医疗卫生机构，100%的乡镇有执业（助理）医师，尽可能满足农村居民的就医服务需求。

（二）医保基金的可持续性明显改善

自2018年起句容市开展实施医疗保险支付方式改革，目的是根据不同疾病，采取不同的支付方式，避免医疗费用的不合理增长，防止出现医保基金支出远大于收入的情况，保证医保基金的可持续性。调查表明，截至2015年底，句容市城乡居民医保基金收入为26095.98万元，支出26957.51万元，当年累计结余为负值。截至2019年底，该市基金收入为45828万元，支出43528万元，累计结余2300万元（本数据来源于现场调研，特此说明）。上述数据表明，两种制度的整合已初显成效。

（三）居民满意度显著提高

据现场访谈得知，城乡居民对整合后的制度满意度明显提高，但仍存在部分需要改进的地方。本文以城乡居民对两种制度整合效果的满意度作为研究对象，设计调查问卷，并从多角度对问卷所得数据进行分析，找出影响满意度的主要因素[8]，并分析其存在的原因，提出针对性的解决方法，优化制度整合的效果。

1.调查问卷设计

本调查问卷主要针对城乡居民对整合后的城乡居民基本医保制度的满意度进行调查。在句容市市区和乡镇随机选取城镇居民和农村居民，结合问卷与访谈两种形式进行调查。问卷共分为两部分，第一部分是关于调查对象的基本情况，第二部分是充分参考专家意见，并严格按照李克特五级量表要求设置问题。非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意分别用1分、2分、3分、4分、5分来表示。

表2 调查样本对城乡居民基本医疗保险的满意度

2.描述性统计分析

（1）调查样本的基本情况

①调查样本的基本情况

调查问卷共发出190份，其中有效问卷185份，有效率97.4%。在被调查对象中，拥有城镇户口的居民共85人，占比45.95%；农村户口的居民100人，占比54.05%。接受调查的185人中，男性102人，占比55.14%；女性83人，占比44.86%，男性与女性的人数占比较均衡，可以有效避免性别的主观因素影响。其次，月收入大于3500元的城乡居民占比51.35%，拥有良好经济基础的居民更有能力承担参加城乡居民医疗保险的费用以及医疗费用支出。同时，文化程度在初中及以上的人占比77.84%，为问卷调查打下了良好的文化基础。文化基础越好的人，越容易理解问卷内容并保证问卷填写质量。另外不难看出，身体状况对满意度的高低存在影响，身体健康的人数为72人，占比38.92%，满意度较高；而体弱或重病的人数为60人，占比32.44%，满意度相对偏低。因此，身体状况也是需要考虑的一个重要因素，具体数据参考表3。

表3 调查样本的基本情况

户籍年龄月收入文化程度身体状况农业户口非农业户口20岁及以下21-30岁31-40岁41-50岁51-60岁60岁及以上3500元以下3500-5000元5000-10000元10000元及以上小学初中高中本科硕士及以上健康一般体弱重病100 85 1 22 56 57 19 30 90 78 15 2 41 72 48 16 8 72 53 47 13 54.05 45.95 0.54 11.89 30.27 30.81 10.27 16.22 48.65 42.16 8.11 1.08 22.16 38.92 25.95 8.65 4.32 38.92 28.65 25.41 7.03问题 选项 频数（人） 百分比（%）

②调查样本对城乡居民医保的了解情况

通过调查问卷可知，调查对象对整合后的制度的了解度较高，96.76%的调查对象有一定了解，其中35.13%的调查对象比较了解，可以保证调查问卷的填写质量。大多数调查对象主要通过当地医保机构人员告知、电视媒体等方式了解医保政策。具体数据参考表4。

表4 调查样本对城乡居民医疗保险的了解情况

（2）李克特五级量表中各指标满意度的方差分析

本文通过方差分析研究城乡居民对于缴费标准等8项指标的差异性。从下表可以看出：不同户籍样本对于缴费标准等8个指标均呈现出显著（P<0.05）。

从表6可知，农业户口的被调查者满意度均值普遍较低。农业户口的被调查者对可报销药品、诊疗项目范围以及医疗设备条件的满意度最低，均值分别为2.23和2.25。相同的，非农业户口的被调查者对可报销药品、诊疗项目范围以及医疗设备条件的满意度同样最低。具体数据可知，可报销药品、诊疗项目范围和医疗设备条件是影响城乡居民满意度的主要因素。具体数据参考表5。

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表5 调查样本满意度方差分析表

（3）逐步回归分析

本调查问卷旨在研究句容市居民对城乡居民基本医保制度的满意度情况，因此采用逐步多元回归分析法对问卷中“缴费标准”等8个指标进行分析，研究各指标对城乡居民满意度的影响程度。

表6 城乡居民总体满意度的回归分析表

将缴费标准等8个指标作为自变量，而将对城乡居民医疗保险制度的满意度作为因变量进行逐步回归分析，经过回归模型检测，最终余下缴费标准、封顶线、报销比例、医疗设备条件、经办机构办事效率5项指标。决定系数R2=0.748。模型通过F检验（F=106.373，P<0.05），说明模型有效。最终得出模型公式为：城乡居民医疗保险制度的满意程度=-0.108+0.152*缴费标准+0.232*封顶线+0.270*报销比例+0.180*医疗设备条件+0.233*经办机构办事效率。

具体分析可知：在p值均小于0.01的前提下，封顶线、报销比例、医疗设备条件以及经办机构办事效率的回归系数值分别为0.232、0.270、0.180、0.233。意味着封顶线、报销比例、医疗设备条件、经办机构办事效率会对满意度产生显著的正向影响关系。除此之外，缴费标准的回归系数值为0.152，但P=0.052>0.05，则表明缴费标准会对满意度产生负向影响关系。

上述分析表明，封顶线、报销比例、医疗设备条件、经办机构办事效率会对城乡居民医疗保险制度的满意度产生显著的正向影响关系。除此之外，可能由于样本量较少以及调查对象主观因素影响，导致缴费标准对满意度呈负向影响关系。本文着重讨论正向影响因素。

三、城乡居民医保制度一体化整合存在的缺陷及原因

（一）统筹层次较低

句容市作为县级市，当前仍采取县级统筹的模式，还未提升至镇江市级统筹。而句容市城乡居民医保的参保人数较多，加之因外来务工人口多等因素所造成的人口流动量大和费用发生复杂，若仍维持县级统筹，繁冗的经办流程和复杂的制约因素会加大基金监管风险，不利于医保基金平稳运行和可持续发展。

（二）基金监管不力

（三）卫生资源配置不均

根据问卷调查数据可知，农村居民对医疗机构服务水平的满意度较城镇居民更低。因为农村地区的卫生院、卫生中心的医疗设备配置不齐全、不先进，很多农村居民遇到需要使用高精密仪器检查的疾病时，就只能前往市区二、三级大型医院接受治疗。同时，高素质的卫生工作人员也有向城市大中型医院聚集的趋势，乡村卫生院的高质量医疗卫生人员的数量较少，因此农村居民对医疗机构的满意度逐渐下降，并且开始出现农村居民小病不愿意到附近的乡镇卫生院就诊，而更愿意前往路程较远但卫生资源丰富的大型医院，加剧了大、中型医院的就医负担。在此背景下，政府必然会将更多的资金投入县级以上大、中型医院建设，这就会形成一种恶性循环，在影响农村居民就医的同时，也阻碍了乡镇卫生院的发展。

（四）政府宣传形式单一

通过访谈发现，很多居民尤其是农村居民，只知道自己已参保以及每年需缴纳的参保费用，但对于参保后可以享受的待遇以及国家每年出台的相关政策等都不了解。在问卷调查过程中，有居民反映不知道具体哪些药品、诊疗项目可报销，常错以为已报销项目未报销或报销很少，影响居民对报销比例的满意度。

另外，实地调研还发现，当地相关医保工作人员现阶段的服务属于“被动帮助型”，而非“主动告知型”。虽然他们会对每一位前来咨询的居民都认真帮助、耐心解答，但不免会忽略了其他不主动咨询的居民，这就会导致部分居民对自己参保的制度知之甚少。

四、优化城乡居民医保制度一体化整合绩效的对策建议

（一）提高医保统筹层次

由县级统筹逐步向市级统筹过渡。逐步提高统筹层次是保障社会公平的重要前提，切实开展市级统筹，实现全市规范化管理，促进医疗资源共享，合理配置卫生资源。将市级统筹模式落到实处，才能提高社会公平性，进一步降低医保基金运行风险，推动医保制度平稳发展。

（二）完善基金监管模式

打造“集约型”基金监管模式。完善网络信息化平台建设，结合市级统筹，建立全市医保基金数据库，进行医保基金数据化管理。合理归纳分类、检查、稽核、存档等流程，随时联网调档查阅，减少工作人员压力，提高基金监管工作效率。另外，完善医保基金监管相关的法律体系，利用法律手段禁止出现不合法使用医保基金的行为，避免医保基金大量流失。

（三）合理配置卫生资源

加强基层医疗卫生机构的建设。政府根据实际情况，酌情增加对基层医疗机构在人、财、物上的投入，大力培养基层留得住、用得上的卫生人才。同时，政府财政出资为基层医疗机构购进高质量的医疗仪器设备，并配备可以使用高精密仪器的卫生人员，满足农村居民对部分疾病诊疗的需求。充分考虑卫生资源配置的合理性，尽可能满足人们不同层次的医疗卫生服务需求。

（四）丰富政策宣传方式

明确各部门在医保制度宣传方面的具体职责，各司其职，协同发力，做好宣传。据问卷调查显示，农村居民对政策的了解程度普遍低于城镇居民，因此可以结合全市各乡村实际情况定期开展医保政策宣讲会。同时，相关工作人员变“被动”为“主动”，积极联系群众，针对行动不便或文化水平较低的居民可上门提供政策宣传服务，保证每位居民都能了解与自身切实利益相关的医保政策。除此之外，可以结合网络平台，设计一款包含缴费比例、报销比例、可报销药品范围等有关国家医保政策信息的手机软件，让城乡居民可以实时了解医保动向。通过多样的宣传方式，加深居民对制度的了解，提升其满意度，让整合后的制度真正保障居民的切实利益，进一步优化城乡居民基本医保制度一体化的整合效果。