“4+7”带量采购背景下上海市浦东新区人民医院他汀类药物使用情况分析

刘佳玲，王 建，邱 彦，朱 江

(1.上海市浦东新区光明中医院临床药学部，上海 201300；2.上海市浦东新区人民医院药剂科，上海 201200)

为实现药价明显降低，减轻患者药费负担；降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态；引导医疗机构规范用药，支持公立医院改革；探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制，2019-01-01，北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市开展国家组织药品集中采购试点工作。2019-03-18，国家医保局发布《国家组织药品集中采购和使用试点工作监测方案》，本次带量采购，拟招标31种药品，最后流标6种，共有25种药品中选[1]。其中上海市浦东新区人民医院涉及他汀类药物品种两个，各有两种规格，分别为阿托伐他汀钙片(10 mg×7片/盒)、阿托伐他汀钙片(20 mg×7片/盒)、瑞舒伐他汀钙片(10 mg×28片/盒)、瑞舒伐他汀钙片(5 mg×28片/盒)。本研究通过对比分析2018年3月至2019年9月本院他汀类药物的使用情况，以期为更好地推进合理用药和带量采购提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 所有数据来源于医院信息系统(HIS)及信息科统计资料，分别调取“4+7”带量采购施行开始半年内(即 2019-03-20至2019-09-19)和“4+7”带量采购施行前上一年同期(即2018-03-20至2018-09-19)本院用药数据，包括药品消耗量、销售金额等。

1.2 方法 采用药物利用研究中的国际标准——限定日剂量(defined daily dose，DDD)分析方法，统计每种药物的销售金额、用药频度(DDDs)和限定日费用(DDDc)[2]。根据世界卫生组织(WHO)官方网站提供的药物DDD、上海市浦东新区卫生健康委员会医政处《关于报送国家集中采购药品相关监测数据的通知》所附药品费用结构监测表以及相关药品说明书，确定各药物的DDD值。DDDs=某药的消耗总剂量/该药 DDD值，DDDs反映了某药物的使用频率，该值越大，说明该药使用频率越高，为临床常用品种。利用DDDs评价最大的优势是不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物日剂量不同的影响，比金额和消耗量更合理，解决了不同药物一次用量、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度。DDDc=某药的销售额/该药 DDDs值，DDDc 反映了该药物的平均日费用，其值越小，说明该药的药物经济学越好[3]。

2 结 果

2.1 带量采购前后他汀类药物的使用量 实行带量采购后半年内他汀类药物使用量同比增长20.82%，其中匹伐他汀使用量同比增长最高，为927.29%，其次为普伐他汀和氟伐他汀，而辛伐他汀及瑞舒伐他汀的使用量均下降，其中瑞舒伐他汀降幅最大，为51.74%，见表1。在使用量占比方面，带量采购后普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀占比最大，分别为44.88%、36.07%和11.33%，与2018年同期比较，瑞舒伐他汀的用量占比下降明显，阿托伐他汀和辛伐他汀有小幅下降，而普伐他汀和匹伐他汀用量均有不同程度上升。

表1 带量采购前后他汀类药物使用量同比、占比情况

2.2 带量采购前后他汀类药物的销售金额 带量采购后半年内，他汀类药物总销售金额同比下降14.96%，其中匹伐他汀同比增长最快，为1 029.48%，销售金额占比从2018年同期的3.33%上升至44.2%，其次为普伐他汀，销售金额同比增长99.95%，占比31.84%。辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的销售金额同比均下降，见表2。

表2 带量采购前后他汀类药物销售金额同比、占比情况

2.3 带量采购品种指标量和完成率 本院中选的两个他汀类药物分别为阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片。带量采购后，阿托伐他汀钙片两个品规合计使用量为2 398 861 mg，同比完成率为62.23%，达到国家要求的60%以上，而瑞舒伐他汀钙片两个品规合计使用量为1 329 910 mg，同比完成率为48.12%，未达到指标。

2.4 带量采购前后他汀类药物的DDDs及排序 带量采购实行后，他汀类药物总DDDs增加，其中匹伐他汀和普伐他汀剧增，瑞舒伐他汀DDDs减少一半以上。匹伐他汀和瑞舒伐他汀的排序变化明显，其他几乎没有变化，见表3。

表3 带量采购前后他汀类药物的DDDs及排序

2.5 带量采购前后他汀类药物的DDDc及排序 DDDc代表药品的总价格水平，表示患者应用该药的平均日费用。带量采购带来的价格变化使他汀类药物 DDDc 排序产生明显变化，带量采购实行半年后，他汀类药物DDDc排名前三位的药物由氨氯地平阿托伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀变为匹伐他汀、氨氯地平阿托伐他汀、普伐他汀，为带量采购品种的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀排序下降明显。DDDc下降幅度最大的三种药品中，除两类带量采购品种的药品外，辛伐他汀降幅最大，见表4。

表4 带量采购前后他汀类药物的DDDc及排序

3 讨 论

近年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加，中国成人血脂异常总体患病率已高达40.40%，且未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。在血脂异常治疗原则中，首选他汀类调脂药物。血脂异常的主要危害是增加动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的发病危险。他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危险。他汀类药物已成为防治此类疾病最为重要的药物[4]。《冠心病合理用药指南(第2版)》强烈推荐冠心病患者使用他汀类药物治疗，多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，从而减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用[5]。故目前他汀类药物在临床应用广泛。

3.1 带量采购前后他汀类药物用量分析 2019-03-20至2019-09-19，本院门诊就诊人数为701 756人次，相较于2018年同期735 506人次有所下降。但他汀类药物总使用量同比增加20.82%，总销售金额同比下降14.96%，其中中选品种使用量同比增长179.48%，销售金额占比为6.48%，同比下降53.45%。说明带量采购后中选品种使用量增加，而销售金额有明显下降。中选的2个带量采购品种中,阿托伐他汀钙片两个品规使用量合计同比完成率为62.23%，达到国家要求的指标60%以上，而瑞舒伐他汀钙片两个品规合计使用量同比完成率为48.12%，未达到要求。分析原因，使用量和使用金额同比均有上升的4种他汀类药物中，除匹伐他汀外，普伐他汀、氟伐他汀和氨氯地平阿托伐他汀均为原研药，且无同类带量采购品种与其竞争。在带量采购品种均为国产药的情况下，临床医师在完成带量采购任务的同时，其他品种偏向选择原研产品。后续医院在用药管理中，加强了带量采购的政策引导及监管，包括将指标分解到科室个人，对未完成指标的科室进行一系列强化培训及用药管控，制订一定的制度规范，如优先使用基本药物及带量采购品种，在一定程度上促进了带量采购品种替代高价药的使用。

3.2 他汀类药物的DDDs和DDDc分析 DDDc也叫日均费用。DDDc越大，表示患者的经济负担越重。本研究结果显示，他汀类药物DDDs总和较2018年同期增长24.30%，各药的 DDDs 总和大幅增加，说明用药患者的数量在增加[6]，或使用剂量增加。DDDs排名第一的为阿托伐他汀，其次为匹伐他汀、普伐他汀，说明这三种他汀类药物使用频度增加明显，而瑞舒伐他汀的DDDs下降，其余药品变动不大。

匹伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和氨氯地平阿托伐他汀这4种药品的DDDc排名前四，DDDc较高，其使用量和使用金额均有同比增长情况，可能与该厂商的营销策略也有一定的关系。中选药品阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的DDDc明显下降，说明带量采购后药物经济学有很大程度的提升。

3.3 不同他汀类药物的特点 面对品种繁多的他汀类药物，临床应根据药物水溶性、脂溶性等不同的特点，参照相关治疗指南，根据患者的危险因素、合并症和具体病情进行危险分层，结合药物经济学，合理选用药物。

3.3.1 代谢途径 普伐他汀为肝、肾双通道代谢，也是唯一不主要依赖细胞色素P450(CYP450)酶系代谢的他汀类药物，与大量通过与CYP450酶系代谢的药物合用不产生相互作用，如克拉霉素、伊曲康唑、奥美拉唑、免疫抑制剂。匹伐他汀大部分不通过酶代谢，少部分通过CYP2C9代谢，而阿托伐他汀需通过CYP3A4代谢，与上述药物可能产生相互作用，故合用时需要注意调整给药剂量，避免肌溶解和急性肾功能衰竭等药品不良反应(ADRs)的发生。

3.3.2 血浆蛋白结合率 普伐他汀的血浆蛋白结合率为53.1%，瑞舒伐他汀为88%，其他他汀类药物均>95%，故普伐他汀可与华法林、地高辛等高血浆蛋白结合药物联合使用。

3.3.3 水溶性和脂溶性 辛伐他汀、匹伐他汀为脂溶性，阿托伐他汀为中性，普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀均为水溶性，其中氟伐他汀是天然水溶性化合物，三者很少通过血脑屏障，因此中枢神经系统ADRs较少，安全性较高。

3.3.4 生物利用度 辛伐他汀的生物利用度最低，仅5%，阿托伐他汀为14%、普伐他汀为17%、瑞舒伐他汀为20%、氟伐他汀为24%、匹伐他汀>80%。匹伐他汀为目前生物利用度最高的他汀类药物，故达到相同降脂作用时需要的剂量最小。

有文献[7]统计发现，十年前临床使用最多的他汀类药物品种是辛伐他汀及阿托伐他汀，如今阿托伐他汀仍然是临床上应用最为广泛的他汀类降脂药，而辛伐他汀的市场份额十分小，这与其生物利用度低及与其他药品有相互作用等因素有一定关系。近年来，有许多研究显示，瑞舒伐他汀在降低低密度脂蛋白胆固醇、逆转斑块方面明显优于阿托伐他汀[8]，冠心病合理用药指南也推荐选用长半衰期或缓释型他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。这两种药物是目前他汀类药物的主流品种，且加上带量采购带来的价格优势，建议将其作为首选药物。匹伐他汀和普伐他汀价格高，但有其各自的优势，临床医师应根据患者病情等实际情况做出选择。临床药师也应对使用量异常增长的他汀类药物进行专项点评，以促进合理用药和推动带量采购。