静脉用药调配中心前置审核与干预的不合理用药医嘱分析

黄献川，陈宜锋，杨李娜,谢丽君*

(1.福建医科大学附属漳州市医院药学部，福建漳州 363000;2.厦门大学附属心血管病医院药学部，福建厦门 361000)

《医疗机构处方审核规范》明确指出：“药师是处方审核工作的第一责任人，未经审核通过的处方不得收费和调配”。处方前置审核干预是调剂工作的第一关，对药学人员提出了更高要求，尤其是审方药师要担当起法律责任。本文通过对静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)前置审核干预的不合理静脉用药医嘱进行分类统计和帕累托图法分析，旨在提升审方药师对不合理用药医嘱的认识，提高审方能力和静脉输液治疗水平，降低输液治疗风险。

1 资料和方法

1.1 资料 从合理用药软件系统中提取福建医科大学附属漳洲市医院PIVAS于2018年9月至2019年8月前置审核并干预的不合理静脉用药医嘱6746条，涉及14个病区。

1.2 方法 根据2018年《医疗机构处方审核规范》、2010年《静脉用药集中调配质量管理规范》的要求和药品说明书、《临床用药须知》(2015年版)、相关文献等对6746条不合理静脉用药医嘱进行分类统计，对统计结果和不合理静脉用药医嘱的构成因素进行帕累托图法分析，并对各类因素类型涉及的典型案例进行分析。

1.3 帕累托图法介绍 帕累托图法又称柏拉图法、ABC分类法，其分析原理为累计构成百分比处在0%～80%为主要因素，归为A类；80%～90%为次要因素，归为B类；90%～100%为一般因素，归为C类[1]。A类为关键少数，B类和C类构成次要因素的大多数,其核心思想是辨别决定一个事物众多因素中的主次因素,直观识别少数的但对事物起决定作用的关键因素和多数的但对事物影响较小的次要因素，从而有区别地确定管理方法[2]。

1.4 帕累托图的绘制 以不合理用药医嘱数为纵坐标绘制直方图，以不合理用药医嘱类型或病区为横坐标，以累计构成百分比为纵坐标作折线图，绘制帕累托图[1-2]。

2 结果和分析

2.1 不合理用药医嘱的帕累托图及典型案例分析 不合理用药医嘱类型依次为超剂量给药、配伍与用药频次不适宜，均属A类(主要因素)；B类(次要因素)为溶媒品种和用量不适宜；其他6个类型为C类(一般因素)，见表1、图1。

表1 不合理用药医嘱类型及因素类型Table 1 Types of irrational medical orders and related factors

图1 不合理用药医嘱类型的帕累托图aFigure 1 Pareto chart of types of irrational medical ordersaa:不合理用药医嘱类型1为超剂量给药，2为配伍不适宜，3为用药频次不适宜，4为溶媒品种不适宜，5为溶媒用量不适宜，6为药品规格选用不适宜，7为药品用法不适宜，8为医嘱录入错误，9为肠外营养使用不适宜，10为存在潜在用药风险，11为疗程不适宜

A类(主要因素)不合理用药医嘱典型案例：(1)超剂量给药所涉及药品依次为维生素C注射液、维生素B6注射液、酚磺乙胺注射液、注射用头孢呋辛钠。 维生素C注射液药品说明书与《中华人民共和国药典 临床用药须知》明确提出，维生素C注射液静脉滴注使用剂量为0.5～0.75 g/次，然而所有病区不管患者病情如何，都使用2 g以上剂量。该药不仅氧化还原性强，稳定性差，可干扰血糖测定，而且对血管内皮也有一定刺激性，尤其是与氯化钾、氯化钠针剂同瓶混合滴注时，对血管刺激性更大，患者输液的依从性降低。在无特殊使用要求的的情况下，审方药师建议使用维生素C注射液不超过1 g剂量。维生素B6注射液体内半衰期长达15～20 d，药品说明书上规定日剂量为50～100 mg，对住院时间长且频繁使用200 mg剂量的患者，停药后容易引起维生素B6缺乏综合征药品不良反应(ADRs)。酚磺乙胺注射液存在超剂量使用的现象，也普遍存在使用3 g以上的日剂量，该调查结果与有关文献报道一致[3]。注射用头孢呋辛钠为第二代头孢菌素类抗菌药，在头孢菌素类药物中肾毒性较强，药品说明书已明确指出应注意监测肾功能、65岁以上患者日剂量不超过3 g。然而临床上这类患者常超剂量使用头孢呋辛钠1.5 g，tid。针对该类超剂量用药医嘱，审方人员应依据《处方管理办法》及时告知相关的医师更改或重新确认。(2)配伍不适宜类型中，出现频率最高是维生素C注射液2 g与胰岛素混合后同瓶滴注，维生素C 注射液可在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，导致体内血糖升高，而且干扰血糖测定，故不宜配伍应用，这与国内多篇文献报道一致[4-6]。其次是地塞米松磷酸钠注射液与含钙离子溶媒如乳酸钠格林注射液、钾镁钙葡萄糖注射液不合理联用，导致生成难溶性磷酸钙盐沉淀，属理化配伍禁忌。(3)用药频次不适宜：①用药频次偏低，主要涉及0.5%甲硝唑氯化钠注射液100 ml，bid；盐酸氨溴索葡萄糖注射液 100 ml(含盐酸氨溴索30 mg、葡萄糖5.0 g)，qd，均与药品说明书规定的用药频次明显不一致，导致疗效欠佳。②用药频次偏高，主要为治疗窗窄且容易发生中毒的多索茶碱氯化钠注射液100 ml，0.3 g，tid或bid应用，明显超出药品说明书推荐的qd的使用规定[7]。

B类(次要因素)不合理用药医嘱主要是溶媒的种类与液体量的选择不适宜。许多药物都有一定溶解度和酸碱理化性质，为确保稳定性、可溶性和疗效，减少ADRs，尤其是抗肿瘤化疗药，在选择溶媒载体时都应该警惕[8]。如肿瘤内科病区存在依托泊苷注射液未按照药品说明书规定选择氯化钠注射液作为溶媒，且浓度未稀释到≤0.25 mg/ml的情况，容易导致疗效降低，出现喉痉挛等ADRs。该类型涉及的药品还有地塞米松磷酸钠注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液、蔗糖铁注射液等，均未按药品说明书要求选择适宜的溶媒品种。临床医师应纠正肾病患者只能选用糖类输液，糖尿病患者只能选用电解质输液的观念，也应结合针剂的使用要求合理选择溶媒的品种与液体量。如在不影响药液配置和疗效的情况下，肾病患者缓慢输入低液体量的电解质输液、糖尿病患者缓慢输入低液体量的糖类输液，对基础疾病没有影响而且符合用药要求。如糖尿病患者使用5%葡萄糖注射液50 ml(葡萄糖含量为2.5 g)稀释地塞米松磷酸钠注射液后输入体内，在一定时间内只使用2.5 g葡萄糖，对糖尿病患者的血糖没有明显影响。

C类因素为一般因素，出现频率少，常见不合理医嘱有以下几种情况：(1)使用注射用培美曲塞二钠(商品名 海玥)0.9 g剂量，医嘱却选用9支规格为0.1 g/支的药品，其金额远高于使用2支规格为0.5 g/支药品的费用。(2)用法错误，如将推注、泵入笼统写成滴注。(3)医嘱录入错误，主要有小数点少1位或多1位，导致剂量过低或过高，如维生素B6注射液使用剂量为10 mg/次，美洛西林钠舒巴坦钠使用剂量为37.5 g/次。(4)肠外营养液中一价阳离子总量应<150 mmol/L[8]，临床常随意增加电解质，从而破坏肠外营养液的稳定，如错误地将8 g浓氯化钠注射液加入脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液(商品名 卡全)而导致药品热力学系统不稳定。如患者需要补充电解质，而且液体摄入量允许的情况下，可以考虑另外补充电解质，应加入其他输液中使用。(5)存在潜在用药风险或不适宜联用，主要有抗菌药物β-内酰胺类与硫酸依替米星注射液、异帕米星注射液二联用药。药品说明书指出两者序贯使用会影响药物稳定性和疗效，应错开间隔使用，建议临床先使用β-内酰胺类药物再考虑间隔使用或冲管后使用上述两种药物。还有头孢菌素类抗菌药物与氢化可的松注射剂联用，易导致氢化可的松注射剂的溶剂乙醇代谢受阻而出现双硫仑样反应；盐酸万古霉素与呋塞米注射液不宜联用，由于盐酸万古霉素有耳、肾毒性，一般不应与其他具有耳、肾毒性的药物联用，包括利尿剂、氨基糖苷类抗菌药物等[9]。(6)许多药物未遵照药品说明书推荐的使用疗程进行治疗，如莫西沙星注射液限定使用7～14 d、注射用阿奇霉素使用2 d等[3]。

2.2 不合理用药医嘱主要涉及的病区及帕累托图 本次调查发现，神经外科一、三病区、肝胆胰脾病区，胸心外科及胃小肠病区不合理用药医嘱的占比为75.6%，属于A类因素的病区；神经外科二病区、肿瘤放疗病区不合理用药医嘱的占比为14.0%，属于B类因素的病区，见表2和图2。经调查发现， A类病区患者在一年中出院人数最多，达6000例次以上， 而且病情均较复杂， 多数患者涉及重要脏器手术，医师每天工作强度大，对合理用药医嘱的重视不足。不合理用药医嘱涉及的医师情况符合工作量大、压力大、容易出错的一般规律，这与相关文献报道一致[10-11]。

表2 不合理用药医嘱涉及的病区及因素类型Table 2 Inpatient regions involved in irrational medical orders and factor categories

图2 不合理用药医嘱涉及的病区的帕累托图aFigure 2 Pareto chart of inpatient regions involved in irrational medical ordersaa:不合理用药医嘱涉及的病区1为神经外科一病区，2为肝胆胰脾病区，3为神经外科三病区，4为胸心外科病区，5为胃小肠病区，6为神经外科二病区，7为肿瘤放疗病区，8为结直肠病区，9为五官科病区，10为乳腺外科病区，11为泌尿外科病区，12为妇科病区，13为骨科病区，14为肿瘤内科病区

分析中还发现，不合理用药医嘱涉及的药品与科室用药特色相关，如肝胆胰脾病区使用保肝药多烯磷脂酰胆碱注射剂常出现与禁用的5%葡萄糖氯化钠注射液混合输注现象，或在用药医嘱中没有体现输液前后使用5%葡萄糖注射液冲管的措施；神经外科病区常将氢溴酸山莨菪碱、复方樟柳碱注射液加入500 ml输液中滴注，而这两种药的药品说明书中规定用法为静脉推注，属于未遵照药品说明书用法给药，势必影响药动学和疗效；第二代强效止吐药盐酸帕洛诺司琼注射液半衰期较长，止吐效果强，应每3 d使用1次为宜[12]，但病区存在每日1次用于止吐的现象，该用药频次是错误的。在外科病区普遍存在止痛药氟比洛芬酯注射液用法用量错误的医嘱，如错误地将100 mg药品加入100 ml生理盐水注射液中滴注，该药药品说明书提及宜在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使ADRs降到最低，静脉推注时间应>1 min，而且《成人手术后疼痛处理专家共识(2014)》给出的建议也为静脉推注而非滴注给药[13]。

3 讨 论

3.1 根据主次因素解决存在的问题 应用分类统计法和帕累托图法分析不合理用药医嘱能够便捷、直观地查找重要因素，掌握主要问题所在，有利于解决问题。如维护好用药医嘱模版、完善临床用药路径等可大幅提高医嘱的合格率，但也有一定的局限性，不能体现一般因素中潜在致命或可能致命风险的重要性。如药师在审核医嘱时发现有左氧氟沙星氯化钠注射液与盐酸多索茶碱葡萄糖注射液联用现象，以及碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠注射剂联用现象。有关文献报道，上述医嘱中两药联用的风险等级均为B类，即可能存在着致命的风险[14]。因此，抓主要因素的同时也要有措施防范次要因素，如在信息系统中将上述两种B类等级用药风险维护成用药禁忌，以高级别警示提醒，禁止使用。

3.2 提高审方成效的方法 法律赋予了药学人员相应的责任和担当，随着患者对合理用药期望值的提升，审方工作面临着严峻的挑战。目前国内大多数医疗机构采用合理用药软件机审结合人工审核办法以提高医嘱审核的效率和准确率[12,15-16]。因人的精力和专业水平有限，利用现有大数据资源维护和持续完善合理用药审方软件尤为迫切。

3.3 PIVAS审方的盲区 (1)目前国内PIVAS大多只审核静脉用药医嘱，无口服药、外用药医嘱审核，存在着一定范围的盲区，如无法发现氯吡格雷片剂与质子泵抑制药(PPI)注射剂联用的情况，不能及时采取措施。有文献报道，脑梗死患者联合使用氯吡格雷与PPI时，建议避免使用对CYP2C19 抑制作用强的PPI，如艾司奥美拉唑、兰索拉唑和奥美拉唑，而应选择泮托拉唑、雷贝拉唑等对CYP2C19抑制作用较弱的药物，同时最好能减量至最低有效剂量或错开时间服用[17]。(2)审方人员一般都存在压力大、任务重，须审核众多临床科室的用药医嘱和处方，而且也无法及时、全面了解临床知识和个体化的病情，多数依赖药品说明书、相关法规、文献等进行审核，审核的准确性有待商榷。

3.4 审方人员的过度干预 过度干预对审方人员而言是个禁忌，必要时须充分了解患者情况并与医师沟通。过度干预会干扰临床有序的工作，同时也降低了临床医师对药师的信任度。药师临床知识的欠缺也会导致其对医嘱的过度干预。审方人员应通过多方面努力，不断总结完善一个同质化、标准化、规范化的审方目录[18]。

3.5 临床调研 PIVAS审方药师应定期进入临床与医护人员沟通，掌握临床第一手材料，相互提升业务能力。在治疗方面，临床医师选用的治疗药物基本无误，但正确使用治疗药物的知识相对薄弱一些。审方药师可以为医护人员整理和提供用药不适宜医嘱中涉及的药物的规范化使用方法，也可以与其沟通解决药物治疗方案与药物的规范化用法相冲突的问题。如因心、肾功能减退需要控制液体摄入量的特殊患者，静脉滴注浓度应≤0.25 mg/ml的依托泊苷注射剂0.12 g时，液体使用量过多，可以改用适当型号输液泵输入，控制给药速度以达到降低液体使用量的目的。

合理用药是一个由医师、药师、护士、患者、药品、政策法规等因素组成的复杂的系统工程，需要全过程控制，所有相关人员都要努力配合才能做好合理用药工作。有关文献报道，虽然国内外推进合理用药已有30年的历史，但时至今日，不合理用药还是难以完全避免。推进和实现合理用药的核心角色是医师，医师处方行为是合理用药的关键。药师起到用药把关、参谋作用，主要责任是进行处方审核、调剂，发现处方中潜在的或存在的问题并进行适当干预，以保证药物治疗安全，促进临床合理用药[10]。