多囊卵巢综合征不孕症的中西医治疗进展＊

胡芝霞，赵粉琴，苟雅姣，李春瑶，刘小莉

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

育龄期妇女，有正常性生活、未采取任何避孕措施，同居2 年而未曾怀孕称为不孕。其中因排卵障碍导致不孕占不孕症的20%～40%[1-2]。多囊卵巢综合征（Polyeystic Ovarian Syndrome）以下简称为PCOS,是妇科常见疾病，也是导致排卵障碍的疾病之一，其主要临床表现高雄激素血症（Yper and Rogenemia,HA）,胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR)，高胰岛素血症(Hyperinsulinemia,HI），出现多毛、肥胖、月经紊乱、不孕等。我国古代医学文献并没有多囊卵巢综合征病名的相关记载；根据其临床症状，可将该病归属于“月经后期”“不孕”“闭经”“崩漏”等病的范畴[3]。《医宗金鉴》云：“不子之故伤冲任，不调带下经崩漏，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫”。《傅青主女科·种子》云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之气塞，则腰脐之气必不利；腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞矣”。现代中医学认为卵泡的发育、成熟以及排出与肾密切相关。故肝、脾、肾功能失调，肾-天癸-冲任轴调节功能紊乱，使痰湿、瘀血病理产物阻止体内，脏虚和邪实相互作用是导致不孕的主要病机。据现代研究PCOS 不孕症高发证型依次为肾虚血瘀证、脾虚痰湿症、脾肾阳虚证、肾阴虚症、气滞血瘀证和肝郁血热症[4]。

1 中医病因病机

先天或后天肾脏亏损，阳虚无力化气行水；脾胃素虚，或饮食伤脾，致使运化失常，水聚成痰，痰湿下注胞宫，阻滞脉络，则胞宫失养，卵泡发育成熟、排出受阻，从而导致月经失调甚至不孕。肝郁气结，疏泄失职，气血不能下注胞宫，阻滞排卵导致月经失调及不孕。基于临床数据的整理分析，肾虚是PCOS 的高发证型,且常伴有痰湿、血瘀、肝郁等证型[5]；其中李灵芝教授总结肾虚是排卵障碍性不孕症的主要病因[6]。

2 治疗

《景岳全书·子嗣类》所载:“情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”，Bazarganipour 等[7]提出PCOS 不仅包括内分泌、代谢两个层面的紊乱，还有心理状态的紊乱。负性情绪它包括焦虑、抑郁、愤怒和饮食障碍等，焦虑和抑郁为主要。月经紊乱、长期不孕、大面积痤疮等症状会增加女性的心理压力，进一步加重患者内分泌代谢紊乱。故多囊卵巢综合征不孕症的治疗主要分为心理干预治疗和药物治疗。西药是通过改善患者体内激素水平，促进排卵。中西医联合治疗主要是根据患者的临床症状，辨证论治，根据不同的证型选取不同的方药联合促排卵药物，整体调节，更加有效地促进优势卵泡的发育和排出，提高妊娠率。

2.1 心理干预治疗

近期研究表明心理、精神因素与多囊卵巢综合征不孕症的发生与发展有密切联系。因此，给予患者心理干预治疗有着非常重要的临床意义。心理干预疗法联合放松训练可提高PCOS 不孕症患者的希望水平[8]。心理干预的方式主要为：提高患者认知、家属及社会给予支持及提高自我调节的能力。放松训练又称为放松疗法[9]，该治疗方法主要包括肌肉放松、呼吸放松两种方式，通过调节神经，松弛身心，配合呼吸以及舒缓音乐，以达到放松、愉悦身心的目的[10]。

2.2 西药联合治疗主要分为对症治疗联合促排卵治疗

（1）对症治疗主要包括改善高雄激素血症、高胰岛素血症、孕激素疗法。二甲双胍是胰岛素增敏剂，促进人体内葡糖糖的充分吸收，改善体内糖代谢循环，促进胰岛素敏感性增加，改善高胰岛素血症，促使性激素水平的恢复[11]，同时刺激脂肪细胞分解，改善患者肥胖状态。炔雌环丙孕酮片又称达英-35，是一种常用避孕药，也是治疗多囊卵巢综合征的首选药物；其主要成分为双氢睾酮和醋酸环丙孕酮，对双氢睾酮受体进行竞争性结合，使月经恢复正常，改善排卵功能，也能减少体内雄激素的分泌[12]。黄体酮为天然孕激素，促进子宫内膜成熟并定期脱落形成周期性月经。

（2）促排卵治疗，常用促排卵药物有克罗米芬、来曲唑、促性腺激素GN，其中促性腺激素GN 又包括卵泡刺激素FSH 和尿绒毛膜促性腺激素HMG。氯米芬是一种能够抗雌激素及弱雌激素的混合物，通过阻断垂体、下丘脑以及卵巢部位的雌激素，使促性腺激素释放素的生成，增加LH 和FSH 的释放，促进卵泡发育。来曲唑是一种由性腺激素分泌的第3 代芳香化酶抑制剂，可有效改善患者的HCG日性激素，有助于提高排卵率和妊娠率，还可以减少早起流产的发生率，疗效较氯米芬好[13]。来曲唑和克罗米芬相比有以下优点：1）不拮抗大脑中的雌激素受体，使得反馈保持完整，避免了超排卵和卵巢过度刺激征（OHSS）的发生；2）来曲唑的半衰期短，对子宫内膜及宫颈分泌物无明显影响，更有利于胚胎的着床。研究表明，来曲唑和氯米芬的排卵率相同，但来曲唑妊娠率明显提高，足月妊娠几率也明显提高[14]。但是，来曲唑在临床应用较短，该药在促排卵应用中还面临很多问题，如临床剂量、致畸率等[15]，故该药的应用还有待进一步研究。刘雪竹等[16]研究表明FSH 和HMG 促排卵结果无差异。在临床中，根据患者的不同临床表现选择不同类型的促排卵药物，更加有助于促进患者排卵，早日怀孕。王萍[17]研究表明，二甲双胍、达英-35、克罗米芬三药联合治疗多囊卵巢综合征不孕症的临床效果优于达英-35联合克罗米芬。故二甲双胍与达英-35 联用能更好调节自身内分泌功能，治疗高胰岛素血症、高雄激素血症，改善患者月经不调、多毛、痤疮、稀发或无排卵。

2.3 中药治疗

根据患者的临床症状以及舌苔、脉象采取中医方剂选用补肾之阴、阳、健脾化痰、柔肝活血之法[18]，改善患者临床症状，促进卵母细胞的生长、发育，提高卵子质量，从而达到标本兼治的目的。肾虚、痰湿、血瘀[19]是导致不孕的原因，三者可单独存在，也可相互作用，在临床中病因相互夹杂、相互转换，从而在辩证时应具备未雨绸缪的思想，抓住疾病的演变，做到既病防变，未病先防提高疗效。

2.3.1 补肾调冲法

现代药理学表明,补肾类中草药具有促进卵泡发育、改善免疫的作用[20],同时具有内分泌激素样作用,改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,从而达到调经促排卵助孕的目的,肾气充则内分泌功能正常,因此,中医治疗肾虚型不孕症时,重视补肾调冲。当归饮子联合达英-35 通过补肾调节冲任法治疗肾虚型PCOS 作用优于单一运用达英-35[21]。研究表明知柏地黄丸加减相比达英-35 能够更加有效地改善内分泌功能，促进卵泡的发育。陈志芳等[22]认为黄体酮联合复方玄驹在改善月经紊乱，促进卵泡发育，提高临床妊娠率作用，且复方玄驹能够提高免疫功能，促进子宫内膜的生长，增加着床[23]。

2.3.2 健脾化痰法

研究证实肥胖与本病的发生有密切的关系，且呈恶性循环趋势。《丹溪心法》云“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之驱脂满溢，闭塞子宫。”脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾气受损，脾脏运化水液功能失司，久而聚湿成痰，痰湿阻于体表，故使人形态肥胖，痰浊停于胞中，致使胞宫失于濡养，故无胎。丁彩飞等[24]认为苍附导痰丸通过改善改善性腺及黄体功能、胰岛素抵抗，增加子宫内膜受容性，促进卵泡的发育，改善子宫内环境，增加受孕率，同时增强了促排卵药物的作用，减少其副作用。郑冬雪等[25]研究表明半夏泻心汤能够降低T、LH 水平，纠正胰岛素抵抗，改善内分泌环境紊乱，从而促进优势卵泡的发育。脾为生痰湿之源，健脾化痰使新痰无生，旧痰可化，不仅能够改善子宫血流状态，促进优势卵泡的质量，也能够影响患者体能脂肪的代谢。

2.3.3 柔肝活血法

血为气之母，气为血之帅，气机郁滞，必然导致血行不畅。现代研究表明具有活血作用的中药,能够改善卵巢血液循环,改善血液黏稠状态、抑制血小板聚集[26]。定坤丹能增加小鼠卵泡和黄体计数，并减少闭锁卵泡数目，且定坤丹中疗效优于戊酸雌二醇，单纯补充雌激素虽能在一定程度促进卵泡发育，但卵泡闭锁并无明显改善[27]。孟丹[28]经验表明疏肝补肾之法联合来曲唑一来能减少来曲唑的副作用，二来可以提高排卵率和妊娠率。

4 结语

PCOS 导致的排卵障碍性不孕症的发病率呈持续发展状态，由于PCOS 的病因机制尚不明确，到目前为止，现代医学未能切断其根源，只能对症治疗缓解患者内分泌失调出现的一系列症状。祖国传统医学通过调节脏腑功能，阻滞病理产物的出现及相互转换，使得机体功能恢复至阴平阳秘，从而维持女性正常的生理功能。现代医学治标，且药效作用快；祖国医学标本兼治，药效作用慢，但持久。故单纯选用一种治疗方案均不能达到满意的治疗作用，只有将中西医有机结合才能够快速减少患者因长久内分泌功能失调出现的外在表现及心理压力，也能够调节脏腑功能，使得内分泌紊乱状态恢复，并长期平稳。