盆腔脓肿诊断及治疗进展

李保璇，冯子懿，王 越，刘岿然

(1.中国医科大学附属盛京医院妇产科,沈阳 110004;2.中国医科大学,沈阳 110122)

1 概 述

盆腔脓肿(pelvic abscesses)是育龄期女性常见急症之一，多为盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)未得到及时诊治，脓液聚集超过自身吸收能力，最终导致脓肿形成，主要包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿以及急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿[1]。

1.1 盆腔脓肿的病因及危险因素 盆腔脓肿的病因较复杂，常见病因包括下生殖道感染、盆腔器官手术、子宫腔内操作及邻近器官炎症蔓延等。育龄期女性好发外阴、阴道及子宫颈炎症，下生殖道发生感染时病原体可沿生殖道黏膜向上蔓延，常见病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等。15%的急性盆腔炎症性疾病与细菌性阴道病的病原菌(加德纳菌及其他厌氧菌)、呼吸道病原菌(流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)和肠道病原菌(大肠杆菌、脆弱类杆菌、B族链球菌)有关[2]。盆腔脓肿亦为盆腔器官手术术后常见并发症，术前常规应用抗生素预防感染可使术后感染率显著降低,但具有以下危险因素者会增加术后感染风险及盆腔脓肿发生率：术前即有盆腔炎症性改变、子宫内膜异位症、输卵管积水、肾脏疾病、糖尿病血糖控制不佳患者及肥胖人群等;手术时间长、手术范围广、术中出血量大于500ml、恶性肿瘤手术清扫淋巴结;术后出现发热、血肿等[3-5]。常见的宫腔内操作，如放置宫内节育器(intrauterine device,IUD)、人工流产术、产后胎盘胎膜残留刮宫术等可显著增加盆腔感染风险。研究表明，IUD放置后的几周至几个月，可增加性传播感染的发生，1个月内发生PID的风险更大[6-7]。邻近器官炎症病变，如阑尾炎、克罗恩病等亦可导致盆腔脓肿形成[8]。文献报道，绝经后妇女输卵管卵巢脓肿与妇科恶性肿瘤的发生有关[9]。

宿主防御机制不平衡或抗生素覆盖率不足，炎症控制不佳，从而导致病情进展，产生的脓液超过机体清除和吸收的能力，导致其局限性聚集从而形成盆腔脓肿。坏死组织聚集在感染性渗出物周围，形成一层厚纤维壁，免疫球蛋白的酶解和补体的局部释放导致持续性脓液的形成，如果脓液不及时排出，脓液进一步聚集可导致脓肿破溃，细菌入血引起脓毒血症、中毒性休克等严重威胁生命，造成不良预后。

1.2 临床表现及诊断方法 盆腔脓肿通常见于性生活活跃期女性，常见的临床表现为急性下腹痛或下腹坠胀感;高烧、恶心、呕吐;阴道分泌物明显增多，多为脓性分泌物，有时可伴臭味;脓肿较大累及膀胱或直肠时可出现尿潴留或里急后重、排便习惯改变，出现腹泻等症状[10-11]。有研究提示，PID患者出现高热、白细胞增多及腹泻，提示可能向输卵管脓肿发展，应采取更积极、及时的治疗，避免造成严重并发症以及远期对生殖功能的影响[12-13]。对可疑盆腔脓肿患者，应详细询问病史，进行全面腹部查体、妇科及直肠检查，以快速初步诊断及鉴别诊断。腹部触诊出现压痛、反跳痛、肌紧张提示消化系统疾病所致腹膜炎，但不能排除脓肿破溃所致。妇科检查通常可见阴道脓性分泌物，宫颈举痛，脓肿位置较低时可在后穹窿触及包块，若为输卵管、卵巢积脓或输卵管卵巢脓肿,可触及非活动性包块且压痛明显。脓肿位置较低时，经直肠检查可触及直肠前壁明显压痛和肿胀。目前盆腔超声是评价育龄妇女盆腔肿块、疑似盆腔脓肿的首选检查方法，可简便快捷鉴别囊性病变和实性病变，特异度较高且无辐射、更经济。与经腹超声相比，经阴道三维超声更能清晰了解脓肿的性质、脓肿壁厚度及脓肿与周围组织关系，超声下可见脓肿多为囊性改变，内部回声大小不一[14-15]。Landers等[16]发现，经超声初步诊断为输卵管脓肿，而后手术确诊输卵管脓肿的准确率为90%。实验室化验结果常表现为白细胞、C-反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率及糖类抗原CA125升高等。

1.3 盆腔脓肿鉴别诊断 对临床疑似盆腔脓肿患者，据其好发人群、临床症状，应与异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、恶性妇科肿瘤、术后血肿等相鉴别。详细询问月经史，是否有停经史，检测血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，可与异位妊娠相鉴别;卵巢囊肿蒂扭转CT下典型可见偏心性均匀增厚，而盆腔脓肿因炎症坏死组织聚集多为不均匀增厚，易与周围组织粘连不清[17];手术操作中止血不彻底等原因引起的术后血肿，可表现为血红蛋白进行性下降，出现贫血貌，B超下多可见不均匀中等回声包块[18-19];恶性妇科肿瘤通常起病较慢，常伴有不规则阴道流血，影像学可见肿物边界不清，肿瘤标记物升高等。此外还应与消化系统及泌尿系统等疾病相鉴别，如急性阑尾炎、肠梗阻、急性肾炎等。

2 盆腔脓肿治疗进展

盆腔脓肿患者应根据具体情况选择相应个体化治疗方法，选择治疗方法应从以下几方面考虑：(1)起病时间，起病至就诊院外是否已应用抗生素;(2)脓肿性质、大小、位置及与周围组织关系;(3)体温变化、实验室结果回报感染情况;(4)患者年龄、状态、是否需保留生育功能等[20]。目前盆腔脓肿常应用的治疗方法包括单纯静脉滴注抗生素保守治疗、应用抗生素基础上联合影像学引导下穿刺引流术、内镜超声引导下穿刺引流术、开腹手术、腹腔镜、后穹窿切开引流术等[21]。

2.1 单纯静脉滴注抗生素保守治疗 经影像学检查诊断为盆腔脓肿，且脓肿较小，尚未出现明显临床症状时，可选用静脉滴注广谱抗生素保守治疗，经验性用药主要以β-内酰胺类抗菌药物为主，包括二代头孢菌素或三代头孢菌素类，若所选药物不覆盖厌氧菌可联合甲硝唑。如患者头孢类药物过敏，可选用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星联合甲硝唑静脉滴注，可根据穿刺脓液细菌培养及药敏试验选择更有针对性的抗生素[21]。在应用抗生素静脉滴注治疗中，为避免脓液扩散，患者应取半卧位，配合热水坐浴、半流食等相关治疗[22]。若单纯应用静脉抗生素治疗临床症状仍持续，结合化验指标考虑感染病灶仍存在，则应及时考虑其他治疗方法，避免病情进一步恶化。Chan等[23]在探究亚洲人群中对抗生素治疗失败需手术或介入干预的输卵管脓肿(tubo-ovarian abscesses，TOA)预测因素的研究表明，TOA的大小是预测TOA患者保守治疗失败的独立危险因素，TOA的截断点大于7.4cm，增加了介入治疗的概率。患者单纯应用抗生素治疗，大部分能达到临床缓解，但全身应用抗生素局部消炎作用有限，复发率较高，通常需后续进一步治疗。

2.2 影像学引导下介入引流治疗 随着影像学介入技术的快速发展，影像引导下盆腔脓肿穿刺引流术联合抗生素应用在盆腔脓肿治疗中广泛应用，已成为盆腔脓肿的首选方式。常用的影像学引导包括超声、CT，穿刺途径可根据脓肿具体位置选择经腹、经阴道、经直肠、经臀部途径。与手术治疗相比，影像学引导下介入引流可准确到达脓肿部位，避免对周围其他组织造成损伤，安全性更高，更便捷，具有较高的临床成功率和较低的并发症发生率。可根据脓肿位置、脓肿特征(体积、结构、是否有瘘管)选择不同方式[24-25]。

2.2.1 超声引导下经皮穿刺引流术 超声引导下经皮穿刺引流术，因其无辐射，可重复性强，能更清楚地动态显示脓肿内部结构，操作相对简单便捷，对组织创伤小及采用局部麻醉患者疼痛可耐受，在临床已被应用于盆腔脓肿的一线治疗。有研究表明，超声引导下经皮穿刺引流术治疗单纯性腹腔脓肿的成功率超过90%,且与手术相比，由经皮穿刺引流术引起的相关并发症不到手术治疗的10%[26-27]。Torben等[28]回顾分析经超声引导下经皮穿刺引流术治疗的33例盆腔脓肿患者，结果显示超声引导下盆腔脓肿引流安全有效，操作简单，且在脓肿内留置引流管，无需反复穿刺，极大提高了患者舒适度。Gjelland等[29]对经超声引导下穿刺引流的302例卵管卵巢脓肿进行分析，认为当超声检查发现输卵管卵巢脓肿时，应早期联合抗生素抽吸脓性物质。在脓肿早期，脓肿壁未进一步增厚，脓液尚未浓稠，穿刺及抽吸更易进行。盆腔脓肿患者应及时采取积极处理方式，超声引导下经皮穿刺引流术可在短时间内在创伤度最小的情况下直接对病灶进行处理，控制炎症蔓延[30]。

2.2.2 CT引导下经臀部穿刺引流术 由于深部脓肿周围解剖学结构复杂，对于盆腔深部脓肿手术易损伤周围组织器官(如膀胱、肠、子宫、阴道、髂血管和神经)。CT引导下经臀部穿刺引流术，能较准确地获得病变位置，与超声成像相比，对比度和分辨率更高，适用于盆腔深部脓肿。Zhao等[31]通过对124例CT引导下腹腔和盆腔脓肿的特殊引流途径进行研究，发现95%以上的经臀深部脓肿引流术患者的脓肿完全消退。Robert等[5]回顾分析39例行CT引导下经臀部穿刺引流术的患者，认为该法对于盆腔深脓肿安全有效，可采取梨状肌下方进入深部组织，减少对坐骨神经的损伤及并发症的发生。

2.3 内镜超声引导下盆腔脓肿引流术 盆腔脓肿因缺乏足够和安全的穿刺窗口，在超声或CT引导下穿刺引流困难时，内镜超声引导下引流是一种安全有效的替代方法，通过内镜经直肠将支架放置在脓肿腔内，引流后观察引流量变化，复查CT提示脓肿消退后可取出支架。Ignacio Fernandez-Urien等[32]报道了1例女性盆腔脓肿患者，借助一种新型支架管腔对位金属支架(LAMS)通过内镜置于脓肿内部，使脓液通过引流管顺利流出。文献表明，多房或界限不清的脓肿不适合引流，远端脓肿(距直肠壁大于20mm)植入支架较困难[33-34]。

2.4 手术治疗

2.4.1 传统开腹手术 盆腔脓肿经药物治疗48至72h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，或临床症状加剧考虑脓肿破裂时，应及时行手术治疗。开腹手术可直接暴露病灶，能清晰了解脓肿与周围组织关系，可较彻底地清除病灶，但对患者创伤较大，术后恢复时间长，并发症发生率高。可依据患者年龄，病灶严重程度，是否需保留生育功能，具体性考虑切除范围,年轻有生育需求的妇女应尽量保留卵巢功能;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术。低位脓肿或宫颈管脓肿，可考虑后穹窿切开引流术，应用较局限[35]。

2.4.2 腹腔镜手术 单纯药物保守治疗无效需行手术治疗。与开腹手术相比，腹腔镜手术可避免全身麻醉，并可达到与开腹手术接近相同的有效率，同样能有效降低复发率，腹腔镜手术创伤小、手术时间短、术中出血量相对少、术后恢复较快，并可减少因手术范围广造成的盆腔粘连、感染等并发症。Jiang等[36-38]对2014年4月至2015年6月在徐州市中医院妇科初诊为TOA或盆腔脓肿患者进行回顾性研究，发现对于盆腔脓肿患者，尤其脓肿直径≥5.5cm的患者，早期行腹腔镜治疗可能比保守治疗和晚期腹腔镜治疗具有更好的临床预后，研究者并对经不同方式治疗后输卵管脓肿患者妊娠率进行分析，以归纳不同治疗方法的预后情况，发现单独抗生素保守治疗的妊娠率为4%～15%，但在24h内早期联合抗生素行腹腔镜引流，妊娠率可达32%～63%。

3 盆腔脓肿并发症

盆腔脓肿若未得到及时治疗或盆腔炎症未得到有效控制使盆腔炎症反复发作，可引起不同严重程度的并发症，给女性身体、心理造成影响。患PID女性中，20%发生不孕，9%发生异位妊娠，18%发展为慢性盆腔疼痛[23]。Ginsburg等[38]对输卵管卵巢脓肿的回顾性分析得出,输卵管卵巢脓肿长期并发症包括不孕、异位妊娠、卵巢静脉血栓形成、盆腔血栓性静脉炎、慢性盆腔疼痛等。Huang等[39]在一项基于台湾人群PID与异位妊娠和早产的关系中发现，与无PID病史的患者相比，有PID病史的患者发生早产的风险比未患过PID患者高1.864倍，发生异位妊娠的风险高2.121倍。由于盆腔脓肿多发生于性生活活跃的育龄期女性，盆腔脓肿引起的远期不孕、异位妊娠以及早产等与妊娠相关问题应得到重视，对盆腔脓肿早期诊断及时干预尤为重要。

4 小 结

盆腔脓肿为育龄期女性常见疾病，应积极彻底治疗急性盆腔炎症，做好经期、孕期、产褥期卫生保健，加强对育龄期女性的健康宣教。单纯抗生素治疗对于大部分盆腔脓肿患者来说效果有限，通常需在应用广谱抗生素的基础上联合手术、介入等方法治疗。近年来，影像学穿刺引流术由于脓肿更清晰且操作相对简便，对患者创伤小、并发症少，已成为盆腔脓肿的首选方式。盆腔脓肿引起的并发症,如脓毒血症、不孕、异位妊娠等不同程度地影响女性健康，临床一经诊断,应积极采取个体化治疗,使脓肿在可控范围内,避免严重不良反应发生，降低远期并发症影响，提高女性生活质量。