先天性风疹综合征11例临床研究

王志宏，陈小云，许丽萍△，林丽聪

(福建医科大学附属漳州市医院：1.新生儿科；2.麻醉科，福建 漳州 363000)

先天性风疹综合征(CRS)系由风疹病毒在母亲孕期感染后，通过胎盘感染胎儿导致胎儿先天性缺陷的综合征[1]。风疹本身是一种呼吸道传染病，表现为发热、皮疹，临床症状轻微，预后良好且多无严重并发症[2]，但对于未进行免疫接种的孕妇，若感染风疹病毒发生严重的先天性异常(如CRS)的可能性达到95%[3]。孕妇感染风疹病毒后可出现死胎、流产、早产、小于胎龄儿、先天性心脏病、耳聋、白内障等表现，其中最经典的三联征为先天性心脏病、耳聋、眼部异常[4]。近年来，国内外CRS发生率已明显降低，国内罕有报道，但本院2019年却新收CRS患儿11例，本研究对这11例CRS患儿进行临床分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院2019年1-12月收治的11例CRS新生儿。参照WHO的诊断标准，疑似病例符合以下条件：(1)低于 1 岁的婴儿；(2)婴儿患有心脏病和(或)疑似耳聋，和(或)1种或多种眼部疾患，如白内障、失明、眼球震颤斜视、先天性青光眼、小眼球。临床诊断病例符合(1)中2 项或(2)中各1 项者：(1)白内障和(或)先天性青光眼、先天性心脏病、耳聋、视网膜色素斑；(2)紫癜、脾大、小脑、智力障碍、脑炎、X 线诊断骨病、出生后24 h内出现黄疸。实验室确诊病例：临床确诊病例经血液检测风疹IgM 抗体阳性。11例患儿均为实验室诊断病例。

1.2方法 对11例CRS病例详细询问孕母地址、感染史及产检情况，对患儿孕周、体重、发生的临床症状详细记录，对患儿做血常规、头颅彩超、颅脑MRI、耳声发射电位、肝脏彩超、心脏彩超、四肢长骨片、眼底检查，并完善血清风疹病毒IgM检查，以及对患儿预后进行随访。

2 结 果

11例CRS患儿母亲中除1例是外省病例，其余全部来自本市6个县或地区，孕期2例有早期轻咳、咽痛等轻微呼吸道感染症状，均无发热、皮疹等临床症状，未口服感冒药、抗生素，而另外9例患儿母亲孕期无不适表现，均定期于本院或外院产检，产检异常8例(72.7%)，包括宫内发育迟缓、超声孕周小于临床孕周4例，头颅彩超异常3例(提示侧脑室增宽)，心脏彩超异常1例(心胸比例大)。

11例CRS患儿均出生即收住新生儿科，其中男7例(63.6%)，女4例(36.4%)，早产5例(45.5%)，即孕周为32～36周；小于胎龄儿4例(36.4%)，即出生体重位于同胎龄儿平均体重第10百分位点以下，所有患儿的血清风疹IgM检测均阳性。临床表现24 h内出现黄疸5例(45.5%)，脑损伤9例(81.8%)，听力损害4例(36.4%)，可疑听力损害2例(18.2%)，眼睛损害1例(9.1%)，心脏损害8例(72.7%)，血小板减少5例(45.5%)，死亡1例(9.1%)。其中9例脑损伤，缺氧缺血性改变2例，侧脑室增宽2例，室管膜下囊肿5例；6例患者听力筛查(耳声发射电位检查)未通过，其中4例随访至3个月对声音刺激无反应，2例仍在随访中；1例眼睛损害表现为白内障；8例心脏损害均为动脉导管未闭，1例合并轻度肺动脉高压，1例合并房间隔缺损(3 mm)；出现血小板减少5例，4例经过临床治疗后均升至正常，1例合并其他宫内病毒感染，并发嗜血细胞综合征导致死亡。

3 讨 论

澳大利亚眼科医生GREGG在1941年，发现孕妇在妊娠早期患风疹与白内障和心脏病之间的关系，最早提出CRS，故又称Gregg综合征[5],是新生儿宫内感染最常见疾病之一。

风疹病毒只有一个血清型，属于RNA病毒中的披膜病毒科风疹病毒属[6]。在妊娠前12周，胎儿器官正属于高度分化时期，而被风疹病毒感染后，会影响细胞有丝分裂的抑制及染色体的断裂而影响DNA复制，从而使器官发育停止或发育缓慢，阻碍了器官的正常分化，这可能是引起CRS发生的原因[7]。

WHO的所有6个地区都制定了消除麻疹的目标，而3个地区都制定了消除风疹的目标[8]。随着风疹疫苗在发达国家的普及，CRS的发生率已降低[7]，而发展中国家风疹疫苗未普及，CRS仍较常见。我国于2004年开始将风疹纳入中国疾病监测信息报告管理系统，2008年，我国开始将含风疹成分疫苗(RCV)纳入扩大国家免疫规划[9]，2017年全国风疹报告为1 605例，降至历史最低点，但全国1～29岁的风疹抗体阳性率仅为87.1%，仍存在潜在暴发的可能，若风疹暴发，则CRS发生率将大大增加[10]，而在本省，自从2008年RCV加入扩大免疫计划后，在持续多年的RCV免疫接种后,风疹发病达到历史低位,但随着风疹发病年龄特征的改变,要达到消除风疹和CRS的目标还需做好儿童基础免疫,同时采取青少年及育龄期女性的补充免疫[11]。在我国，对育龄期妇女未进行补充接种风疹疫苗，对育龄期妇女也未常规接种风疹疫苗或对风疹病毒抗体进行检测，虽然近年来国内报道CRS的文章少之又少，但并不代表已经消灭了CRS。本院2019年前近10年诊断CRS的病例基本为空白，但在2019年随着对先天性宫内感染疾病的重视，在怀疑宫内感染性疾病的病例完善TORCH病毒抗体检测后，已检测并诊断11例CRS病例，这是迫切需要引起重视的。

在11例诊断的CRS病例中，母亲孕期仅2例有呼吸道感染症状，宫内彩超检查异常则达到8例(72.7%)，由此可见，如母亲孕期存在呼吸道感染，或产检提示宫内发育迟缓，或胎儿头颅彩超，或心脏存在异常者，对孕妇的血清风疹病毒检测是迫切需要进行的。

11例CRS患儿中，早产儿5例(45.5%)，小于胎龄儿4例(36.4%)，可早期提示风疹病毒感染；而临床表现上，与经典的先天性风疹病毒感染三联征对比，脑损伤(81.8%)，24 h内出现黄疸(45.5%)、听力损害(36.4%)、心脏损害(72.7%)、血小板减少(45.5%)更为常见，而出现眼部损害(白内障)仅1例(9.1%)。

CRS主要需和其他宫内病毒感染引起的先天性畸形相鉴别，如巨细胞病毒感染，亦可表现为宫内发育迟滞、血小板减少、先天性心脏病、颅脑损害、黄疸、肝脾大等表现；CRS主要是以耳聋、心脏病、白内障较为常见，主要鉴别依赖于实验室特异性病毒抗体IgM阳性。

CRS目前尚无特殊治疗方法，主要是对症处理，故其预防十分重要。预防CRS的发生主要是预防孕妇风疹病毒感染，特别是妊娠早期风疹病毒感染；通过对所有处于生育年龄的易感人群或妇女或结婚时易感的女孩进行疫苗接种，并在其中诱导免疫力，有可能预防母亲患上该病及其胎儿CRS的发生[12]。对准备妊娠的妇女，进行风疹病毒IgM 检查，避免风疹病毒IgM阳性时妊娠，在孕妇感染风疹后可以进行胎血或羊水风疹病毒IgM 测定和聚合酶链反应定量风疹病毒以判断是否存在胎儿风疹感染，若阳性，必要时可及时终止妊娠[13]。本研究发现，孕妇感染风疹症状隐匿，仅2例(18.2%)存在呼吸道轻微症状，故如果在产前常规进行风疹病毒的检测，对预防CRS的发生具有重要意义。而据报道，产检彩超提示胎儿生长受限、肝脾肿大、脑室增宽及小头畸形、心脏畸形、胎儿肝脏、肠管强回声，亦提示风疹病毒感染[14]，故必须完善TORCH检查，这与本研究病例相符合。

孕妇感染风疹症状轻微，可无症状或仅引起轻微呼吸道症状，而通过产检，仅胎儿彩超可发现胎儿异常，如宫内生长迟缓、脑室增宽、胎儿心脏异常等表现；但是在孕前3个月孕妇感染风疹后却容易导致CRS，而CRS其致畸率相当高，常表现为先天性心脏病、24 h内出现黄疸、听力损害、脑损伤等，因此，需加强对孕妇风疹病毒的检测，对风疹预防可通过育龄女性接种风疹病毒疫苗，对孕早期妇女风疹病毒感染的早期筛查，特别是对产检异常的，检测出阳性时可选择终止妊娠。对于新生儿，若存在小于胎龄儿、早产、重要脏器损害(如心、脑、耳)、血小板减少等怀疑宫内感染的，予完善风疹病毒感染抗体检查，以便早期诊治。