妊娠期高血压对职业护士人群产后血压的影响

季春鹏 赵滨 李静 刘捷 封娣 郝玉明 甄严杰 徐梦辉 崔炜

050000 石家庄，河北医科大学第二医院心内科(季春鹏、赵滨、李静、刘捷、封娣、郝玉明、甄严杰、徐梦辉、崔炜) ；130203 唐山，开滦总医院心内科(季春鹏)

妊娠期高血压是妊娠期最常见的并发症之一，影响着全世界大约5%～10%的孕产妇[1]。在过去十年，随着肥胖率和孕妇年龄的增加，妊娠期高血压的患病率呈稳定增长趋势[2]。妊娠期高血压不仅与胎盘早剥、器官衰竭、胎儿宫内生长受限、宫内死亡、早产、低体重出生儿等早期不良结局有关[1，3]，而且是远期心脑血管疾病(如冠心病、脑卒中、高血压)的重要预测因子。已有研究结果显示，妊娠期高血压是远期高血压发生的独立危险因素[4-11]，但其研究样本量相对较小，且鲜有来自中国人群的研究报道。为此，我们利用河北省护士高血压现患率调查及影响因素研究的数据回顾性地分析了妊娠期高血压对职业护士人群产后血压的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究于2016年10月至2017年2月期间由河北省护理质控中心牵头，对河北省全省11个市所辖512家医疗机构的护士进行血压及相关影响因素的横断面调查。共93 603名护士受邀参加了此项调查，其中788名护士的调查问卷不完整或丢失。

1.2 纳入标准、排除标准及分组

纳入标准：(1)参加河北省护理人员高血压现患率及影响因素调查且信息相对完整者；(2)女性护士；(3)有妊娠史者；(4)签署知情同意书者。排除标准：(1)妊娠期高血压病史资料缺失者；(2)年龄缺失者；(3)妊娠前已有高血压病史者。

分组：按有无妊娠期高血压病史先将研究对象分为妊娠期高血压组和妊娠期血压正常组，为消除两组间年龄的混杂作用，我们以年龄相等为匹配条件，进行1∶2(妊娠期高血压组∶妊娠期血压正常组)配对分析，从妊娠期血压正常组中匹配相应人数作为对照组。

1.3 资料收集

设计流行病学调查表，制定统一的填表指南。将调查表通过河北省护理质控中心下发到各市级分中心，再由各市级分中心下发到各医疗机构，由各医疗机构的护理负责人统一组织本单位护士填写问卷，经核实准确无误后通过网络上传至河北省护理质控中心数据库。调查内容包括年龄、所在地、医院等级、文化程度、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、体育锻炼、测量血压时所用血压计类型、夜班频次、高血压家族史、高血压病史、是否服用降压药物、妊娠期高血压病史、高脂血症病史、糖尿病病史、是否服用过避孕药以及是否曾行激素替代治疗等一般情况。吸烟定义为每天至少吸1支烟，连续吸烟至少1年以上。饮酒定义为平均每日饮白酒(酒精含量38%及以上)100 ml，持续1年以上。戒烟或戒酒不足1年者定义为吸烟或饮酒。

1.4 人体测量

身高、体重采用经校正的RGZ-120型体重秤测量，受试者脱鞋、脱帽、穿轻单衣，体质指数(body mass index，BMI)=体重/身高2(kg/m2)。

血压的测量：由各医疗机构指派专门的经过培训的医护人员对受试者进行血压测量并将血压值通过网络上传至河北省护理质控中心。受试对象测量血压前30 min内禁止吸烟或饮茶、咖啡，背靠静坐15 min，采用经校正的汞柱式血压计(收缩压读数取柯氏音第1音，舒张压读数取柯氏音第5音)或欧姆龙电子血压计测量右侧肱动脉血压。连续测量3次，每次测量间隔1～2 min，取第2和第3次读数的平均值作为最终的血压值。

1.5 高血压及妊娠期高血压的诊断标准

根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[12]，高血压定义为：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，或既往存在高血压病史，或正在服用降压药物者。妊娠期高血压定义为妊娠20周以后出现的高血压，不伴有明显的蛋白尿，分娩后12周内血压恢复正常。本研究中，妊娠期高血压首先通过参与者回忆病史得出，再由经过培训的研究人员查阅住院病历进行确认。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 患者纳入情况

共有92 815名护士参加了河北省护理人员高血压现患率及影响因素研究且调查问卷相对完整，排除男护士3 672名，排除未妊娠者20 107名，排除妊娠期高血压病史信息缺失者39名，排除年龄缺失者112名，排除妊娠前已有高血压病史者13名。共纳入68 872名护士作为研究队列，其中妊娠期高血压组3 351名，妊娠期血压正常组65 521名。以年龄相等为匹配条件，进行1∶2匹配分析，从妊娠期血压正常组中共匹配出6 702名作为对照组。最终共10 053名护士被纳入统计学分析。

2.2 妊娠期高血压组与对照组基线资料的比较

如表1显示，与对照组相比，妊娠期高血压组体育锻炼者和使用电子血压计测量血压者所占比例偏低(均为P<0.05)，而吸烟、饮酒、有高血压家族史、高脂血症病史、糖尿病病史者、服用降压药物者、曾服用避孕药物及曾行激素替代治疗者所占比例偏高(均为P<0.01)。

表1 妊娠期高血压组与对照组一般资料的比较

2.3 妊娠期高血压组与对照组血压均值及高血压患病比例的比较

如表2显示，妊娠期高血压组产后收缩压及舒张压水平均略高于对照组，分别为111.54 mmHg和110.52 mmHg、70.97 mmHg和70.17 mmHg(均为P<0.001)。与此同时，妊娠期高血压组产后高血压的患病比例也显著高于对照组，分别为6.4%和2.7%，年龄标化后的患病比例分别为12.3%和3.7%(均为P<0.001)。

表2 妊娠期高血压组与对照组血压均值及高血压患病比例的比较

2.4 妊娠期高血压对产后高血压影响的多因素条件logistic回归分析

除妊娠期高血压外，高血压还受很多其他因素影响，为此，我们采用了多因素条件logistic回归分析。结果提示，在校正BMI、所在地、医院等级、文化程度、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、体育锻炼、血压计类型、夜班频次、高血压家族史、高脂血症病史、糖尿病病史、是否服用过避孕药以及是否曾行激素替代治疗后，妊娠期高血压组产后发生高血压的风险是对照组的2.22倍(95%CI：1.65～2.99，P<0.001)。同时，BMI、文化程度、高脂血症也与高血压的发病存在显著关联，其OR(95%CI)值分别为1.14(1.10～1.19)、0.68(0.49～0.95)和2.26(1.47～3.47)，见表3。

表3 妊娠期高血压对产后高血压影响的logistic回归分析

3 讨论

作为女性孕期最常见的一种疾病，妊娠期高血压已被证实为远期心血管疾病的独立危险因素，并且随着研究的深入，其有可能成为心血管疾病的一个新型干预靶点。但作为世界人口大国的我国，却鲜有大规模的队列研究来证实妊娠期高血压与远期心血管疾病的关联。为此，本研究对参加河北省高血压现患率调查的10 053名护士进行回顾性分析，结果发现：妊娠期高血压组产后高血压的患病比例明显高于对照组，分别为6.4%和2.7%(P<0.001)，年龄标化后分别为12.3%和3.7%(P<0.001)。在校正相关混杂因素后，妊娠期高血压组发生产后高血压的风险是对照组的2.22倍(95%CI：1.65～2.99，P<0.001)。

在本研究之前，国外已有研究证实，妊娠期高血压者未来发生高血压的风险显著高于妊娠期血压正常者[4-8，10-11]。其中，一项来自丹麦的大型队列研究[6]结果显示，在产后1～5年，妊娠期高血压者发生高血压的风险是妊娠期血压正常者的4～10倍。而在50岁之后，妊娠期高血压者发生高血压的风险仅为妊娠期血压正常者的2～2.5倍。此外，其也证实了，随着妊娠期高血压程度的加重，未来高血压的发病风险也逐渐增加。在产后1年，重度子痫前期者、轻度子痫前期者发生高血压的风险分别为妊娠期血压正常者的6.45倍(95%CI：5.35～7.78)和5.25倍(95%CI：4.64～5.94)。而且，在产后1年，42.5%的重度子痫前期者存在夜间高血压，44.5%存在夜间收缩压下降不足，这些情况同样是远期心血管疾病的重要危险因素。Brouwers等[7]的荟萃分析表明，被妊娠期高血压所影响的怀孕次数同样是未来高血压发病的危险因素。再发子痫前期者发生高血压的风险是首次怀孕发生子痫前期而第二次怀孕血压正常者的2.3倍(95%CI：1.9～2.9)。近期，国内李珊珊等[9]的回顾性队列研究结果也提示，妊娠期高血压是妇女分娩后发生高血压的独立危险因素(OR=1.34，95%CI：1.14～1.58)，且随着年龄的增加，高血压患病风险逐渐降低。与国外研究相比，本研究人群高血压患病比例和患病风险(OR值)均相对偏低，这可能与本研究对象为职业护士人群，年龄偏小(平均31岁)、对高血压等慢性病知晓程度高有关。

除妊娠期高血压外，年龄、缺乏体育锻炼、超重或肥胖、高血脂、高血糖等均早已被证实为高血压发病的危险因素[9]。本研究结果也提示，BMI、高脂血症均与高血压存在关联，其OR(95%CI)值分别为1.14(1.10～1.19)和2.26(1.47～3.47)。而且也有研究证实，妊娠期高血压易与上述危险因素并存[13]。因此，可以推测，在妊娠期高血压人群中，通过改善生活方式(如增加体育锻炼、减重)、控制血糖、血脂等可能会延缓甚至阻止未来高血压的发生。

目前，关于妊娠期高血压导致未来心血管疾病风险增加的病理生理学机制仍不十分明确，但已有的研究认为可能存在以下三种途径：(1)妊娠所诱导的心血管风险增加；(2)妊娠前已有发生心血疾病的倾向；(3)上述两种途径的协同作用[14]。也有研究认为，妊娠期高血压作为一种“心血管应激”，提早启动了高血压的始动机制，虽然产后短期血压降至正常，但已被启动的“应激”过程可延续至中老年[9]。

本研究对于妊娠期高血压患者产前血压干预、产后血压随访及远期高血压的预防均具有一定的指导价值。首先，公共卫生部门应加强教育，提高公众对妊娠期高血压的认识；其次，对于已确诊为妊娠期高血压的妇女，除要进行密切的孕期血压监测和干预外，规律的产后随访和早期干预可能会预防更多的高血压；再次，除血压外，还要及时有效地干预其他常见的心血管危险因素(如血糖、血脂、体重等)，切实降低高血压等心血管疾病的发病风险。

本研究在一个大样本、多中心的回顾性队列中证实：在中国北方职业护士人群中，妊娠期高血压是产后高血压的独立危险因素。本研究具有一定的优势：首先，研究对象为职业护士人群，研究依从性好，研究资料准确度高，结果更加可靠；其次，本研究采用了年龄匹配的病例对照分析，消除了两组间年龄对血压的混杂影响。但同时本研究也存在一定的局限性：(1)由于后续研究的需要，研究人员在测量血压时使用了两种不同的血压计，这可能对结果造成一定影响，但采用的多因素条件logistic回归校正了相关变量；(2)除文中所校正的混杂因素外，其他因素也会对血压产生影响，但碍于资料有限，无法一一校正；(3)本研究的研究对象以中青年人群为主，在高血压患者中，继发性高血压可能占一定比例，但碍于资料有限，本研究无法对高血压患者进一步分类或排除继发性高血压患者。

利益冲突：无