心血管病一级预防对非阻塞性冠状动脉粥样硬化胸痛患者血管内皮功能和生活质量的影响

谭静 高敬 张迎花 司瑾 左雪冰 李静

100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏内科

约20%以上的心绞痛患者冠状动脉造影证实为非阻塞性冠状动脉疾病(冠状动脉管腔狭窄<50%)，血管内皮功能不全是导致冠状动脉储备功能下降、引起缺血症状的原因之一[1]。非阻塞性冠状动脉疾病患者内皮依赖性血管功能不全与心血管不良预后相关[2]。本研究入选因胸痛疑诊冠心病、经冠状动脉造影检查无临床意义的冠状动脉狭窄病变、且心脏主诉也难以用其他器质性疾病解释的患者，对其进行用药指导、健康知识宣教和心理疏导，随访观察其血流介导的内皮依赖性血管舒张功能(flow-mediated dilatation，FMD)和生活质量是否得到改善。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究。选取2013年6月至2015年6月首都医科大学宣武医院心脏内科收治的因胸痛疑诊冠心病、经冠状动脉造影检查证实为非阻塞性冠状动脉粥样硬化症(冠状动脉管腔狭窄<50%)的患者，随访1年，资料完整纳入统计病例109例，其中男性51例，女性58例，年龄34～85岁，平均(60.5±11.3)岁。排除心肺大血管和外周血管疾病、心肌病、心脏瓣膜病、心力衰竭、脑卒中、肿瘤、甲状腺疾病、自身免疫性疾病、严重肝肾功能异常以及合并急、慢性感染者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 专业培训人员对研究对象采用标准化问卷调查及资料收集，内容包括(1)人口学资料；(2)传统心血管疾病危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史等；(3)病情描述；(4)治疗药物；(5)实验室检测指标；(6)测量身高、体重，计算体质指数=体重(kg)/身高(m)2。

1.2.2 一级预防指导与随访 建立患者管理档案，通过电话、微信及门诊随访等方式建立与患者的互动机制，鼓励患者将治疗情况和日常自我管理中遇到的问题及时反馈，从而制定个体化的管理方案，主要包括(1)生活方式指导：对饮食、行为、运动、戒烟、心理等方面进行干预；(2)用药指导：详细说明用药方法、监督患者用药情况、提高患者服药依从性；(3)健康知识宣教和心理疏导。

1.2.3 冠状动脉造影 采用5F造影导管经桡动脉途径行冠状动脉造影，冠状动脉狭窄程度由心导管医师采用Gensini评分定量评价，冠状动脉狭窄<50%定义为非阻塞性冠状动脉粥样硬化。

1.2.4 FMD检测 由同一位超声专业研究者操作，使用美国飞利浦IE33彩色多普勒超声仪对肱动脉扫描。受试者取仰卧位，选择右侧上臂肱动脉为受检动脉，该侧手臂轻度外展15°，按照测量血压标准方法将血压计袖带缚于上臂，袖带下缘位于肘横纹上5 cm处。以纵切面扫描肱动脉，扫描位置取肘横纹处至肘上3～5 cm。首先记录基础肱动脉二维图像及其多普勒血流频谱，然后将袖带充气高于收缩压50 mmHg，并完全阻断血流5 min，5 min内监测袖带内压力，使压力波动不超过10 mmHg。5 min后迅速放气，记录放气前30 s至放气后2 min内肱动脉二维图像及放气后15 s内肱动脉多普勒血流信号图像。FMD=(动脉反应性充血后内径-动脉基础内径)/动脉基础内径×100%[3]。

1.2.5 生活质量评分 应用健康调查简表(SF-36)评价患者生活质量，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度评估，按照公式：(实际得分-可能的最低分)/(可能的最高分-可能的最低分)×100进行百分制换算，记录总分，分值越高，表示生活质量越佳。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基线临床资料

研究人群中男性51例，占46.8%，平均年龄(60.5±11.3)岁，高血压和糖尿病的患者比例分别为57.8%和21.1%，吸烟者占21.1%，平均体质指数(25.5±3.6)kg/m2，基线平均血压133.6/74.8 mmHg、空腹血糖(5.4±1.4)mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(2.4±0.7)mmol/L，见表1。

表1 研究人群的基线临床资料

2.2 随访1年一级预防用药情况

与基线比较，随访1年时患者应用抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β1受体阻滞剂和他汀类药物的比例均显著增加(均为P<0.01)，钙离子通道拮抗剂无显著变化，见表2。

表2 随访1年时用药情况变化[例(%)]

2.3 随访1年FMD与生活质量评分变化

与基线比较，随访1年时患者的FMD和SF-36生活质量评分均显著改善(均为P<0.001)，见表3。

表3 随访1年时FMD与SF-36评分变化

3 讨论

随着社会经济的发展和人们生活方式的变化，心血管疾病危险因素流行趋势明显，包括高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖、缺乏运动和精神紧张等，多种因素综合作用导致心血管疾病的高发病率、高致残率和高病死率[4]。心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，包括血脂异常的干预、血糖及血压的监测与控制，以及生活方式干预，如平衡膳食、戒烟、规律运动、控制体重、心理平衡等[5]。本研究中，我们建立患者管理档案，通过电话、微信及门诊随访等方式建立与患者的互动机制，鼓励患者将治疗情况及日常自我管理中遇到的问题及时反馈，从而制定个体化的管理方案，对患者进行健康知识宣教、生活方式指导、用药指导和心理疏导，提高了患者服药依从性，并通过FMD检测和SF-36量表问卷评分，随访1年发现患者血管内皮功能和生活质量均得到改善。

研究人群生活质量提高的原因与血管内皮功能改善有关，研究报道有心绞痛症状的非阻塞性冠状动脉疾病的女性患者，冠状动脉微血管功能不全，运动耐力下降[6]。Reriani等[7]对457例非阻塞性冠状动脉胸痛患者应用冠状动脉内注射乙酰胆碱方法，检测发现微血管内皮功能不全的比例占56%，平均随访8.4年发现，微血管内皮功能不全并接受药物治疗者较内皮功能正常者生活质量显著提高。作者认为，内皮功能检测和相应的治疗有利于提高生活质量，分析原因是不明病因的胸痛会困扰医患双方，明确诊断可以减轻焦虑因素；另一方面药物治疗可改善内皮功能，提高生活质量。我们应用FMD作为评估内皮依赖性的血管舒张功能的指标得出了相似的结论。FMD反映了血流介导的内皮细胞一氧化氮释放功能，由于检测方法简单、无创、可重复，广泛应用于临床研究[3]。FMD可作为评估心血管疾病风险的替代性终点及预后指标。一项对618例无心脏病的健康受试者随访4.6年的研究显示，FMD≤11.3%的受试者心血管事件发生率更高[8]。临床试验证实，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂和他汀类药物均可改善血管内皮功能[9-12]。本研究入组的人群基线平均血压133.6/74.8 mmHg、空腹血糖5.4 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.4 mmol/L均已为达标水平，经规范的抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β1受体阻滞剂和他汀类药物的应用以及生活方式干预，内皮功能仍可进一步改善。

精神心理疏导、支持对提高患者生活质量亦有帮助。非阻塞性冠状动脉胸痛患者广泛存在焦虑、抑郁、体力活动和生活质量下降[13]。心理问题可表现为躯体不适，如胸痛、胸闷、后背痛、心悸等。对北京10家二、三级医院的心血管内科门诊连续就诊的3 260 例患者的调查显示，焦虑检出率42.5%，抑郁检出率7.1%。在因胸痛而行冠状动脉造影检查的患者中，冠状动脉正常或接近正常的患者占10%～40%，15%的患者最终诊断为惊恐障碍，27%的患者诊断为抑郁症。国外文献报道，胸痛而冠状动脉非阻塞性病变的患者抑郁检出率为63%[14]。我们依据专家共识[15]客观评价患者临床症状与心血管疾病之间的关系，从心理上帮助患者重新认识疾病，纠正不合理的负性认知，合理解释患者疾病的转归和预后，经健康教育和心理支持，生活质量得到显著改善。

较高的血压、血糖、胆固醇达标率及良好的生活方式和精神心理状态是心血管疾病一级预防的目标。血管内皮功能可以看作是血管健康程度的标志，与心血管危险因素密切相关。在一级预防方面，内皮功能检测有助于发现心血管风险的高危人群，存在内皮功能障碍者，应积极进行生活方式干预和药物治疗，降低未来心血管病发生的风险[16]。本研究对109例因胸痛疑诊冠心病、经冠状动脉造影检查证实为非阻塞性冠状动脉粥样硬化症的患者随访1年，发现医患互动、防治结合是延缓动脉粥样硬化进展、提高患者生活质量的有效措施，我们也体会到主动提供健康慢病管理服务是贯彻一级预防切实可行的途径。

本研究的不足之处是随访时间较短，随访的临床资料不完善，且样本量较少，未设立对照组。由于研究人群心血管事件风险较低，短期随访未能观察到心血管不良事件，还有待以主要不良心血管事件为随访终点的大样本病例对照研究进一步论证内皮功能的改善与临床预后的相关性。

利益冲突：无