城市普惠型医疗保险辨析及展望

宋占军 董李娜 北京工商大学经济学院

一、引言

2020年以来，城市普惠型商业医疗保险（简称“惠民保”）成为商业保险领域乃至多层次医疗保障体系的一大热点。所谓“惠民保”，是指在社会医疗保险基础上建立的一种“政府主导（指导）、商业保险公司承办、自愿参保、多渠道筹资”的补充医疗保险制度。投保时不限年龄、不限职业、不限健康状况，具有门槛低、保费低、保额高的特点。

“惠民保”最早可追溯到2015 年深圳市与平安养老保险公司联合推出的“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，截至目前，深圳市已有超750 万客户参保。此后，“惠民保”市场一直处于谨慎观望的态度，直到2019 年底，参与城市还不足10 个，投保人数不超过1000万。进入2020年，各城市普惠型医疗保险如雨后春笋般陆续推出。相关数据显示，截至2020 年11 月26 日，全国共有91 款“惠民保”产品落地，覆盖全国21 个省72 个地区，超过2400 万人参保。其中，广东、四川、浙江、江苏四省27地合计参保人数超过1900万人，占全国参保人数的八成以上。

“惠民保”之所以能在2020 年集中“爆发”，一定程度上是源于国家政策的推动。2019年7月，国家医疗保障局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》，这意味着地方在基本医疗保险层面追求保障待遇差异的可能性越来越小，补充医疗保险成为创新突破口。2020 年3 月，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出：“到2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”发展补充医疗保险、商业健康保险成为我国建立健全多层次医疗保障体系的重要抓手。

随着各城市“惠民保”陆续上线，市场中开始出现产品上线1 月即宣告下线、一城推出多款产品、部分地区冒用政府指导名义虚假宣传、低价竞争等现象，这给“惠民保”市场持续稳健发展埋下隐患。在此背景下，2020年11月银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，将前述这些违规行为列为重点查处对象；同月，浙江医保局下发的《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》也对“惠民保”做出了指导和规范。在“惠民保”市场与监管尚未成熟的情况下，本文试图从城市定制性、普惠性、合作模式、经营公司优势几个维度对其进行辨析，在研判风险的同时提出一些发展建议，为“惠民保”成为破解百姓“因病致贫、因病返贫”难题的示范产品提供规范思路。

二、关键问题辨析

（一）城市定制的实现形式

总的来看，“惠民保”既有“一城一策”的城市定制模式，又有全国版的服务模式。

城市定制是目前的主导形式，并通过两种方式实现。一种是为“惠民保”设计专属产品，条款经过银保监会备案。以深圳为例，产品全称为“平安深圳补充住院医疗保险（2020版）”，使用条款为《平安深圳补充住院医疗保险（2020 版）条款》，产品名称和条款均显示其为深圳专属。另一种是将原有的产品进行包装，在现有产品的基础上通过特别约定的方式实现不同城市的责任配置，特别约定的内容包括保险金额、给付比例、免赔额等。目前的“惠民保”大多采取第二种方式来实现城市定制。

2020年9月21日，“360保险”推出的“城惠保”全国版打破了“惠民保”参保者社保地域的局限，全国范围内居民只要缴纳社保就可以购买，打破了现有“一城一策”的城市定制模式。之所以能推出全国版，是因为“惠民保”主要保障的是高额医疗费用风险，而能触及高额医疗费用的患者发生率比较低，虽然有各地政策的差异，但其报销对“惠民保”的风险影响已经不是很敏感了，基于此，全国性的普惠医疗保险也有了实施基础。

总的来看，无论是地方版还是全国版“惠民保”，都在一定程度上存在产品同质化、缺少创新点等问题。在设计开发时怎样结合每个城市特有的疾病风险和基本医保待遇水平，使“惠民保”保障方案体现出地域特征，实现一个城市的“深度定制”，是未来实现“惠民保”长期稳定发展的重要因素之一。

（二）“惠民保”的普惠性分析

2015 年《国务院关于印发推进普惠金融发展规划（2016—2020 年）的通知》指出，普惠金融是指立足机会平等要求和商业可持续原则，以可负担的成本为有金融服务需求的社会各阶层和群体提供适当、有效的金融服务。“惠民保”作为普惠保险的一种探索，在全面建成小康社会的收官之年，是商业保险积极响应普惠金融政策的绝佳机会。

“惠民保”的“普惠”具体表现为两点：一是在覆盖范围上，凡是参加基本医疗保险、公费医疗的人群都可投保，不限年龄、不限职业、不限健康状况，这种投保门槛基本囊括了一个城市的所有人群。二是在产品定价上，各城市“惠民保”基本都在百元以内，保险公司的经营秉持着保本微利的态度，尽量让利于客户。以平安深圳补充住院医疗保险（2020版）为例，条款中列明平均每张保单净风险保险费占所缴保费的65%，将其余的35%用于营业费用、代理费、各项税金和保险保障基金等。“惠民保”以人民群众可负担的成本，为有健康保障需求的群体提供适当、有效的金融服务，极大地拓展了传统商业健康保险的覆盖范围，具有典型的普惠金融特征。

但是需要指出的是，“惠民保”也有着天然“缺陷”。虽然不限健康状况，但合同中规定了不同种类的除外既往症，因既往症所导致的医疗费用不予赔付。另外，“惠民保”平均2 万元的免赔额抬高了赔付门槛，能够获得“惠民保”报销的人群极为有限。同时，不同公司在抢占市场时竞相降低保费，给“惠民保”的可持续经营带来潜在风险。如何坚持普惠金融的可持续性原则，在实惠的基础上达到普惠的效果，是“惠民保”长期规划的关键点之一。

（三）“惠民保”的市场寡占性分析

“惠民保”自出现以来，一直是由单一保险公司单独承保，直到2020 年3 月，平安养老联合10家保险公司在成都推出“惠蓉保”，“惠民保”开始进入共保合作模式。以“360保险”推出的全国版“城惠保”为例，合作的共保体共有7 家，其中互联网保险公司主要负责线上运营，传统保险公司为消费者提供线下服务。共保协议约定，不同公司分配不同份额，同时承担相应的理赔服务。客户在理赔时，可以找其中任何一家保险公司进行理赔，理赔后根据共保份额摊回赔款。

创新型的共保模式能吸引更多的保险公司参与进来。截至2020年9月，人保财险以10 个项目（单一主导+共保，下同）暂居第一；平安养老、平安财险、平安健康三家项目总数15个，接近市场总量的一半；中国人寿、国寿财险以7个参与项目紧随跟进。在共保的合作模式中，市场格局正逐渐走向寡头主导、中小公司共同竞争的局面。

值得注意的是，保险公司能否承办“惠民保”项目是由公开招标决定，政府主导或指导背后的站台效应具公共性，各地也致力于将“惠民保”打造成政府品牌，因此承办权不应由一两家公司独享，同一地区内各家保险公司应公平竞争，确保大中小公司都有机会入场。

（四）不同类型保险公司经营优势对比

“惠民保”作为短期医疗险，人身险公司与财产险公司都积极参与承办，其中财产险公司参与频次较多，达到了80 次。目前看来，两类保险公司在经营上各具特色。财产险公司在经营短期健康险时，条款设计、产品定价上可以更灵活，相同的产品备案机制也宽松很多。人身险公司方面，一些寿险公司从团险的角度参与共保体，提供的产品有些是提前开发好的或是提前通过了监管的窗口指导。例如，淄博“齐惠保”使用的是2014年太平洋寿险所备案的《补充保障型团体医疗保险条款》，以团险的形式，由被保险人所在的团体或当地政府指定的部门作为投保人向太平洋寿险投保。

从长远来看，为深化人身保险供给侧结构性改革，突破医疗保险发展障碍，监管和政策导向均明确传达了鼓励发展长期医疗保险的积极信号，短期医疗险处于长期化转型阶段。基于这种趋势，推测未来“惠民保”极有可能转型为费率可调、保证续保的长期医疗险。长期医疗险市场中，因财险公司存在准入屏障，人身险公司具备了天然的竞争优势。人身险公司尤其是健康险公司可发挥精算技术和健康管理上的专业优势，解决消费者对“惠民保”索赔增加导致保费上涨的担忧，满足消费者的长期保障和健康服务保障需求。

但是，财险公司也不是没有发展机会。在长短医疗险错位发展的趋势下，因其短期属性，财险公司在经营“惠民保”时，其产品结构和责任范围可随市场需求的变化随时调整，加之宽松的备案机制，产品更新迭代与长期医疗险相比速度更快，更契合消费者不断变化的多样性的保障需求。

三、未来展望

“惠民保”本质是商业保险，对风险的提前研判有助于市场及时调整经营策略和竞争方式，加强决策的科学性与合理性。保险公司、政府及监管部门应各司其职，不断创新优化发展方式，这样才能真正发挥出“惠民保”的作用。

（一）风险研判

同城竞争风险。“惠民保”具有很高的城市属性，但目前市场上却存在同一城市上线多款产品的情况：福州曾在同一天上线“福惠保”和“榕城保”，宁波、厦门、长沙等城市目前都同时有两款“惠民保”。同一城市中的产品形态相近且都对外宣称经过政府指导，首先保障方案是否经过政府部门指导值得怀疑，其次消费者在投保选择时也会面临困扰。如果这种情况频繁出现，即便有政府公信力背书，“惠民保”的口碑也会面临质疑。这种由产品同城竞争带来的社会风险，很容易让老百姓对“惠民保”失去信心，造成公众信任危机。

持续经营风险。“惠民保”的持续性是消费者、保险行业乃至监管部门普遍关注的问题。医疗保险的死亡螺旋效应、“惠民保”统一费率的定价方式、保险公司经营状况的不确定性都会给项目持续经营带来巨大考验。深圳项目运行前期一直未实现盈利，之所以能坚持下去，是因为政府的大力支持，允许医保账户购买“惠民保”。未来在职工医保个人账户改革的形势下，单位缴费即将全部进入统筹账户，个人对“惠民保”的参保意愿也会受到一定程度影响。如果没有政府的强力支持，保险公司在面对持续亏损的情况下，是否还有动力坚持下去，使“惠民保”业务得到持续发展，还是未知数。

（二）发展建议

对于保险公司来说，首先，要与相关部门做好调研工作，充分参考城市医保历史数据，扩展社保外费用和目录外药品报销范围，实行差别费率，实现城市层面“惠民保”的深度定制。其次，要发挥保险科技作用，在降低成本的同时提高效率，扩展服务领域，最终实现保险普惠。再则，在市场化经营的情况下，各家保险公司公平竞争，压实总公司管理责任，加强对分支机构产品的审核和管理。此外，人身险公司与财产险公司应发挥各自的优势，对“惠民保”客户进行开发实现二次获客，以带动其他类业务规模增长的方式填补“惠民保”项目的亏损。

对于政府部门来说，同一城市应招标选择经营信誉好、服务能力强的保险公司作为支持方，鼓励和引导保险公司以共保体模式合作。在保证信息安全的情况下为保险公司的精算定价提供必要的数据支持，提升用户精确性和定位合理性，配合“惠民保”后期开展的各项工作，共同维护“惠民保”在社会中的良好口碑，并为“惠民保”长期可持续经营提供必要的帮助。

对于监管部门来说，应完善对“惠民保”的监管政策，促进“惠民保”走向“质”高于“量”的形态。监管部门要实时追踪市场反应，重点查处虚假承诺、销售误导、恶意竞争等违规行为，提高监管的有效性，维护正常的市场秩序，保护消费者合法权益。

总之，作为补充医保领域的新业态，“惠民保”还处于发展初期，模式尚不成熟，未来需要进一步明晰公私合作制中的行政边界、市场行为的底线、目标受益人群和政策绩效评价体系。同时，也可以尝试与个人税优健康保险政策相结合，进一步提高保障程度，扩大受益面。