惠民保元年，缘何“超常”发展

罗葛妹 本刊特约记者

【编者按】惠民保，中国银保监会将其称为“城市定制型商业医疗保险”，是指以商业保险公司为主体、联合第三方运营平台、在政府相关机构的配合下推出的以相对优惠的价格向参加基本医疗保险的城乡居民和职工销售的一类医疗保险产品。

作为我国基本医疗的有力补充，惠民保自2020年以来发展非常迅速。在惠民保呈现高速发展的势态中，也一直伴随着许多质疑和争论，尤其是针对各类惠民保产品所宣传的“低保费、低门槛、高保障”特点，听上去就像代客理财向投资者宣传一个投资项目是“低风险、高回报”一样违背常识和逻辑。或许，中国银保监会也是因为注意到了这些质疑和争论，于是在2020年11月20日发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，要求重点查处诸如保障方案缺乏必要的数据基础，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者，恶意压价竞争，冒用政府名义进行虚假宣传等问题。显然，以上每一种情形都是前期市场实践中实际反映出来的问题。

2021年，上海市保险学会将倾力打造“上海保险思享汇”活动品牌，借助智库力量，紧跟市场热点，力求搭建一个可供产学研各界进行思想碰撞、交流探讨的优秀平台。原计划今年第一期活动由上海市保险学会精算专委会主导，以“惠民保，拿什么惠民”为主题，与业界、学界展开探讨，后因疫情复返的影响改为小组讨论。

本文根据此次讨论的精彩片段以及相关采访资料采撷汇总而来，以飨广大关注惠民保发展的业内外人士。

此外，本刊做特稿一组，以期全面反映惠民保发展的前世今生，探究惠民保如何在未来大展宏图。

2021年伊始，惠民保火爆依旧！不到一个月时间，全国已上市十余款新产品。杭州市“西湖益联保”上线仅3天，参保人数即突破100万。

所谓惠民保，多是由地方政府指导、保险公司承保的“一城一策”定制型商业医疗保险。

惠民保到底有多火？据统计，2020 年共有23 省82 个地区179 个地市111 款产品上线，累计超4000 万人参保，保费收入超50亿元。也因此，刚刚过去的2020年，被业内视为惠民保元年。多名受访人士告诉记者，惠民保贴合了“健康险+医疗保障制度改革+健康中国战略”的大趋势，疫情下老百姓对医疗保障需求的激增也成为惠民保加速落地的“催化剂”。

需要肯定的是，惠民保不仅可有效缓解医保资金支出金额过快上升的压力，同时能够避免老百姓因灾难性医疗支出而导致的因病致贫或因病返贫，切实解决了一部分人群的医疗保障需求。

但问题同样存在。比如，各地特药目录和产品保障没有明确规范，也没有充分考虑医保统筹地区的具体情况；部分地区的保障片面追求价格竞争力，没有充分关注产品的普惠属性，提升的保障水平有限；精算定价没有发挥应有的作用，各地实际经营状况存在很大差异；健康管理功能暂时缺位，商保的角色定位仍局限于财务转移；医保和商保行业缺乏跨界交流，尚未形成有效协同，影响参保率的进一步提升，等等。

“随着监管方的协同规范、行业主体的进一步重视，更多基于市场需求、体现地区差异化、多元化的产品将陆续推出，通过市场手段完成产品的自然迭代，惠民保项目整体将获得更大的发展。”明德精算咨询合伙人蒋冠军表示。

那么，惠民保拿什么“惠民”？是否真的“惠民”？又能否持续“惠民”？上海市保险学会精算专委会主任谢志刚教授提出如是三问。

累计参保人数已超4000万

2015年，深圳市首推“重特大疾病补充医疗保险”，即为惠民保雏形。该项目由平安养老独家承保，凭借着医保个人账户划扣、价格低廉、深圳市政府和医保局等部门的大力推动等优势，2015 年至2020 年，项目参保人数分别达486 万、504 万、625 万、705万、752万，最高覆盖全市基本医疗保险参保人总数的50.4%，其定价也从最初的20元调整到30元。

2018 年底至2019 年，南京、珠海、广州等地随之跟进。2020年前5 个月，陆续有城市相继推进。直至2020 年6 月，惠民保真正迎来“遍地开花”。

▶图1 2020年惠民保产品在全国各地“遍开花”（截至2020年11月）

▶表1 2020年惠民保元年各地参保人数情况（截至2020年12月31日）

众托帮联合创始人兼总经理龙格提供的统计数据显示，2020年共有23省82个地区179个地市111款产品上线，全国范围内累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。具体来看，惠民保全省版共有14款，惠及14个省份，分别为海南、广西、湖北、湖南、福建、山东、山西、河北、河南、宁夏、安徽、北京、天津、重庆。全国版共5款，分别为360城惠保、全民普惠保、趣易保百万医疗、58惠民保、全民保·普惠医疗险。其中，保费可由医保个账支付的包括14个地区的15款产品，分别为深圳（2款）、珠海、佛山、广州、梅州、宁波、丽水、衢州、苏州、连云港、南通、徐州、常州、济南。“惠民保具有保额高、报销比例高、免赔额高、门槛低、保费低的‘三高两低’特点，”龙格总结称，“尤其是保费投入低，最能体现惠民。”整体来看，各款产品保额多在100 万至300 万 元 之 间，“医 保 内100 万元+特药100 万元”是标配，保额最高、责任最全的产品为“医保内100万元+医保外100万元+特药100 万元”。报销比例通常在70%至80%，个别为60%，或者100%；免赔额常见的为2 万元，也有3万元或共享2万元等。

门槛低指的是投保门槛低，投保人有基本医保即可，通常没有年龄限制，健康告知也很宽松，一般只除外5 种、8 种、10 种或12 种特定重大疾病和恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管、糖脂代谢疾病、肺部疾病等五类既往症。

保费方面，大多每年统一，不区分年龄及健康状况，大多集中在49元、59元、69元，个别为96元、99元、100元，最高保费为139元、159元、169元、185元、190元、198元、199元，最低为18元、19元、29元。

由此可见，对于收入不高、健康情况较差、年龄较大的人群来说，惠民保确实是不错的选择。

缓解个人支付压力

“惠民保的火热，充分说明市场需求大，这与我国当前基本医疗保障体系息息相关。”业内人士一致认为。

中国医保目前覆盖了13.8亿人，是全世界最大的医疗保障体系。2019年中国的整体医疗卫生费用总支出接近6.5万亿元，除去政府和医保报销部分外，个人卫生支出约1.85 万亿元，占比28.36%。医保范围内，住院费用需职工医保个人负担24.4%，居民医保个人负担40.3%。

另外，虽然商业健康险在近几年发展很快，但其理赔率仍较低，2019年理赔金额不到2000亿元，在全国医疗卫生费用总支出中的占比不到3%。更何况，中国当前仍然有6 亿人口的月均收入仅1000 元。对于这部分人群来说，购买年投入几百块钱的百万医疗险有一定压力，而价格几十元的惠民保相对而言门槛低了很多。也正是因为个人支付部分压力依然较大，惠民保的出现才能让大家感受到，这个产品是可以解决部分问题的。

▶图2 基本医疗保障尚存缺口

老龄化的问题同样不可忽视。根据联合国的数据预测，2025年中国老年人口数量将达到2.8亿人左右，占总人口的比重接近20%。到2050 年，老年人口将突破4.8 亿人，占总人口比重达到36.5%。我国将成为全球老龄化最严重的国家之一。

参保人员老龄化的问题对医疗保险制度的持续稳健运行提出了挑战，医疗保险基金的收支平衡也遭受到前所未有的冲击。一方面是激增的需求，另一方面是国家层面的大力助推。

2020年年初，银保监会发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元，支持商业保险机构参与医保服务和医保控费，完善大病保险运行监管机制等。

2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确要求，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

尤其是后一份文件，明确了补充医疗保险和商业健康保险的系统定位，也是从顶层设计的角度为惠民保确立了方向。

百万医疗险、惠民保和网络医疗互助也被龙格称为中国普惠健康保障创新的“三朵金花”。据统计，百万医疗险在2020 年有9000万人投保，惠民保已超4000万人，网络医疗互助的有效会员已超过1.5亿人次。

四大派系谁与争锋

如果以参与各方来划分，惠民保大体可分为四大类。第一大类为政府部门主导型，如深圳、珠海、佛山、苏州、连云港、南通等地。参保率最高可达50%。据国泰君安统计数据，当前由政府部门主导的项目占比为21%。第二大类为保险公司主导型，如平安系、人保系、国寿系、太保系、泰康系、众安等。第三类为保险中介主导型，多为保险机构关联子公司，也有单独的中介公司。第四类为第三方平台主导型，如微保、支付宝、上海保交所，轻松集团、水滴集团、360保险，镁信健康、思派健康、圆心惠保、壹树医疗等。

那么，政府、保险公司、保险中介和第三方平台积极参与惠民保项目的意图是什么？

从政府（医保局）方面来看，初衷是希望借助惠民保缓解基本医保的压力。这也是惠民保业务发展初期，各地医保局愿意站台的原因所在。但实际上，惠民保的主要作用还在于“惠民”。

从保险公司方面来看，人身险公司因担忧惠民保会冲击现有健康险业务，入局者还不算多。相反，财险公司因无顾虑，在产品条款设计、定价等方面更加灵活，更加积极参与。

记者了解到，人身险公司的担忧，理论上确实存在一定可能性。从惠民保覆盖率较高的地区来看，其百万医疗险的销量确实受到一定影响。

已深度参与惠民保项目的某保险公司高管直言，对于新公司或者百万医疗险业务规模并不是很大的保险公司来说，现在入局惠民保是个很好的机会。毕竟，因起付线较高，所以实际上，惠民保类业务的赔付风险不会很高，至少前一两年内风险不会太高，其风险相对可控。

从中介机构或第三方平台方面来看，动力则更大。事实上，惠民保发展初期就是由包括圆心惠保在内的第三方公司推动的，其从特药险市场转向惠民保，从一个产品覆盖全国，到面向一个区域集中覆盖，实际上都是为了打通药品的产业链，核心目标就是提高药品的覆盖范围——覆盖更多人群，结合线下药店，在保险支付环节掌握更多的话语权。

但也有部分资深人士认为，特药机构在惠民保项目中，就是一个“掮客”角色，并未对项目有核心价值贡献。其提供的所谓的特药服务，均由药店提供，其现阶段能进来也是利用了保险行业对特药的不了解，但最终一定会被“抛弃”。

破解可持续性问题

对保险公司来说，核心关注点一直都是可持续性问题，比如参保率低、面临亏损、带病群体大等问题。对参保人来说最关心的是续保问题，尤其是第一年已经申请过理赔的人，第二年是否还能参保。

2020年11月20日，中国银保监会人身险部发布的惠民保业务规范文件也明确提出，保险公司开展定制医疗险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。

平安健康险公司医保创新事业部总经理崔少婷似乎对此并不担心。她告诉记者，保险公司确实很难判断谁是带病体、非标体，但这并不代表保险公司没有做风险控制。以平安健康险为例，其在产品责任里明确列出10种既往症为除外责任，一旦有勾选这其中的选项的客户，公司即会默认他为高风险人群，并主动电话呼出联系该客户，把健康告知条件再重复一遍，告知其因这些疾病产生的医疗费用，保险公司将不予理赔。

同样，城市惠民保产品作为1年期产品，针对赔付情况，保险公司具有每年调价的权利。当然，保险公司也会综合市场对于价格调整的舆情风险，将价格控制在一个合理的盈亏范围之内，确