基于少阳枢机理论治疗维持性血液透析患者失眠症临床观察

王开振，王晓磊，郑 劲，任德伟，李 凡，李琦晖，熊维建

（重庆市中医院肾病科，重庆 400016）

维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者有不同程度的睡眠障碍，发生率为50%～80%［1-2］。失眠不仅导致生活质量下降，还会导致心血管事件发生率提高［3-4］。目前失眠的临床治疗仍以苯二氮卓类、褪黑素等药物为主，起效快，但会产生依赖性、成瘾性［5］，且对多梦、口苦、咽干、目眩等其他临床症状的治疗效果不明显［6］。国医大师郑新教授认为失眠的主要病机为少阳枢机不利，肝胆气机郁滞、阴阳出入的通路受阻，导致阳不入阴，阴阳不交而不得寐。笔者基于少阳枢机理论，用郑老柴芍龙牡汤治疗MHD少阳病失眠症效果较好，报道如下。

1 临床资料

共66例，均为2019年4月至2020年4月我科治疗的维持性血液净化失眠患者，随机分为两组。治疗组33例，男16例，女17例，平均年龄（50.08±12.65）岁。对照组33例，男14例，女19例，平均年龄（50.82±11.41）岁。两组性别、年龄、血红蛋白、PSQI评分等一般资料经比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版 （CCMD-3）［7］及《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》［8］失眠诊断标准。年龄18～75岁，前1个月未曾服用或已停用治疗失眠症药物，无其它影响睡眠精神障碍类疾病，签署《知情同意书》并能配合治疗。

排除标准：有自杀倾向，合并有肝、造血系统、内分泌系统严重疾病，智能缺陷，或精神病，或严重耳聋，检查不能合作，有药物依赖或酒精依赖，孕期、哺乳期，有精神分裂症等。

2 治疗方法

治疗组：在每周3次、每次4h的规律血液透析的基础上给予柴芍龙牡汤加减。柴胡12g，白芍15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），黄芩9g，法半夏9g，人参6g，生姜6g，大枣3枚、磁石30g（先煎），桂枝6g，茯苓15g，大黄6g，炒酸枣仁30g。头昏健忘加石菖蒲10g，远志10g；烦躁易怒加牡丹皮10g，栀子10g；痰浊雍盛加浙贝母15g，胆南星10g。水煎2袋共100mL，分早晚2次服用，连续服用2周。

对照组：在每周3次、每次4h的规律血液透析的基础上给予艾司唑仑片（山东信谊制药有限公司生产，国药准字H37023047）2mg，每天晚上睡前30min，口服。共服用2周。

3 观察指标

观察匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分［9］及中医证候评分。PSQI从睡眠效率、日间功能、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、催眠药物等7个项目评估睡眠情况，每个项目按0～3分计分，总分范围为0～21，治疗前评价分数越高表明症状越重，治疗后评分越小表明症状改善越明显。中医证候评分依据失眠症加少阳病症状，结合2002年《中药新药临床研究指导原则》［10］对于症状轻、中、重的描述，制定对应的量表，包括不易入睡，多梦易醒，醒后难以复寐、口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食，按照症状的无、轻、中、重，分别赋值为0、1、2、3。将各个症状的分值相加，即为总分。记录治疗过程中的不良反应和治疗前后血钾水平。

4 疗效标准

参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中医新药临床研究指导原则》［11］。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛，PSQI评分≤7分。显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3h以上，睡眠深度增加，PSQI评分≤7分或降低50%以上。有效：临床症状减轻，睡眠时间较前增加不足3h，PSQI评分降低30%以上。无效：失眠无明显改善，甚至加重，PSQI评分降低30%以下。

用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后PSQI评分比较见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后PSQI评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 33 19.03±1.13 9.67±4.69*△对照组 33 18.91±1.07 14.85±4.46*

两组中医证候总分比较及主要中医证候积分比较见表3、表4。

表3 两组中医症候评分比较 （分，±s ）

表3 两组中医症候评分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 33 25.52±2.25 13.42±3.23*△对照组 33 25.00±2.45 22.42±2.06*

表4 两组主要证候积分比较 （分，±s ）

表4 两组主要证候积分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

主要症状 治疗组（33例） 对照组（33例）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后入睡困难 2.91±0.29 1.69±0.47* 2.82±0.39 1.85±0.36*多梦易醒 2.39±0.49 1.54±0.66*△ 2.24±0.43 2.15±0.36醒后难以复寐 2.27±0.45 1.54±0.66*△2.24±0.43 2.18±0.39目眩 2.91±0.29 1.06±0.93*△ 2.85±0.36 2.55±0.67*口苦 2.82±0.39 1.24±0.90*△ 2.79±0.42 2.94±0.24咽干 2.58±0.50 1.30±0.73*△ 2.58±0.50 2.48±0.51往来寒热 2.45±0.51 1.00±0.56*△ 2.39±0.49 2.36±0.49心烦喜呕 2.30±0.47 1.39±0.49*△ 2.33±0.48 1.69±0.47*胸胁苦满 2.36±0.49 1.33±0.82*△ 2.30±0.47 2.15±0.44不欲饮食 2.52±0.51 1.45±0.75*△ 2.48±0.51 2.30±0.59*

两组治疗前后血红蛋白指标比较见表5。

表5 两组治疗前后血红蛋白比较 （g/L，±s ）

表5 两组治疗前后血红蛋白比较 （g/L，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＞0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 33 122.73±5.86 122.30±3.88*对照组 33 121.67±6.33 121.52±4.82*

两组不良反应见表6。

表6 两组不良反应比较 例（%）

两组治疗前后血钾比较见表7。

表7 两组治疗前后血钾比较 （mmol/L，±s ）

表7 两组治疗前后血钾比较 （mmol/L，±s ）

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 33 4.34±0.60 4.27±0.53对照组 33 4.33±0.51 4.34±0.45

6 讨 论

《伤寒论》少阳病篇96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”指出了4个主症及7个或症。《伤寒论》少阳病篇以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病证的提纲，《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”“少阳为枢”理论最早在《内经》中提出，既是三阳之枢，又是阴阳相交的门户，若少阳枢机不利，枢机失统，使少阳宣通上下、布达内外、疏利胆与三焦气机的功能受影响，肝胆气机郁滞而致失眠，柴胡汤的主证均是少阳受邪枢机不利所导致［12-13］。

柴胡加龙牡汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。国医大师郑新教授通过临床实践与理论研究，对柴胡加龙骨牡蛎汤加以化裁。柴芍龙牡汤可调和阴阳，阴阳调和则得以入眠。柴胡、黄芩又可疏理肝气，清肝泻火，加上桂枝调和营气，使气血运行通畅，血得以上荣而得以入眠。白芍乃血分之药，力能柔肝，损于肝阴，肝气恣横风阳上扰者白芍最为佳品。方中又有人参、大枣补益脾气。茯苓可以安神，又可分利小便，龙骨、牡蛎可平肝潜阳、镇惊安神，再加上铅丹坠痰定惊，全方可起到从疏肝解郁、清肝泻火而治疗失眠的功效。方中铅丹有毒，所以改用磁石代替［14］。诸药合用，使枢机通畅，营卫调和，共奏和解安神之效。