河南省城乡地区育龄妇女产后2 a内非意愿妊娠发生现况分析

张军喜，孙盼盼，柴 健，王雨虹，董 玮，纪鹏慧， 蒋丽芳

河南省人口和计划生育科学技术研究院社会医学中心；国家卫健委出生缺陷预防重点实验室；河南省人口缺陷预防技术重点实验室 郑州 450002

产后非意愿妊娠是指女性分娩后在无准备且不愿意怀孕的情况下再次发生的妊娠。有文献[1-2]报道，国内产后非意愿妊娠发生率在4%～20%。生育间隔(inter-pregnancy interval，IPI)是指分娩与下一次怀孕之间的间隔。生育间隔时长会对母婴的健康状况造成影响。根据前次妊娠结局，不同人群适宜的最佳生育间隔不同。对于正常妊娠的女性，其最佳生育间隔为2～5 a[3]。产后短期内再次妊娠绝大部分是非意愿妊娠，非意愿妊娠再次分娩可导致产前出血、产时并发症、产后出血、胎盘粘连、早产、胎儿宫内窘迫等风险增高，尤其是剖宫产后近瘢痕子宫妊娠，可危及胎儿和产妇的生命[4]。河南省是人口大省，每年约有160余万育龄妇女生产，关注其非意愿妊娠发生状况，对落实产后非意愿妊娠控制措施、调整相关政策意义重大。本研究通过横断面调查了解河南省育龄妇女产后2 a内再次妊娠情况，包括再次怀孕发生的时间及原因、怀孕结局等，着重分析非意愿妊娠发生情况及原因，为河南省产后避孕宣传和措施落实提供依据。

1 对象与方法

1.1样本量估算产后2 a内非意愿妊娠发生率高于产后1 a内，为了使样本更有代表性，最终采用产后1 a内非意愿妊娠发生率估算样本量。根据以前研究[1-2]结果，预计产后1 a内非意愿妊娠发生率(P)在8%左右。按照公式N=K×Q/P(K值根据研究项目的容许误差大小而定；容许误差为10%，K=400，Q=1-P)，计算得到样本量为4 600；考虑到地区经济、地理位置、城乡等差异，增加10%的样本量。最终确定样本量不少于5 060。

1.2调查对象抽样方法选取河南省许昌、焦作、周口、濮阳、郑州、洛阳、平顶山7个省辖市为项目地区，原则上每项目地区抽取一家市级和县区级医院作为项目点，共13家医院。每家医院应用随机数字表在2015年7月至2016年12月随机确定调查起始月，从该月1号0时开始，按分娩时间顺序依次抽取产妇。10家医院年分娩量大于5 000例，调查500名产妇；3家医院年分娩量在3 000～5 000例，调查300名产妇；最终共调查5 900名产妇。

1.3调查方法采用横断面研究方法，使用2017年上海计划生育科研所产后避孕项目(编号PD2017-10)课题组设计的调查问卷，采用电话调查方式收集调查对象年龄、受教育程度、职业、生育史等一般情况和产后2 a内是否避孕、非意愿妊娠发生情况、人工流产情况等；调查时间为2017年9月1日至2018年3月31日。

1.4统计学处理数据经逻辑检查无误后应用SPSS 21.0进行分析。城市和农村地区调查对象年龄、民族、文化程度、职业构成的比较采用χ2检验；采用寿命表法描述产后2 a内非意愿妊娠发生情况，城乡地区非意愿妊娠发生情况的比较采用Log-rank检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1一般情况13家医院共计调查产后妇女5 900人，剔除没有填写月经恢复时间的不合格问卷，回收有效问卷5 860份，有效应答率为99.32%，其中城市3 344人(占比57.06%)，农村2 516人(占比42.94%)；汉族5 796人(占比98.91%)；25～29岁年龄段产妇2 799人(占47.76%)。

调查对象社会学特征详见表1。城市高年龄段产妇占比大于农村；城市产妇大专及以上文化程度者占54.78%，农村产妇初中及以下文化程度者占74.60%；城市产妇主要职业是其他(占46.98%)，农村产妇主要职业是农民(占64.27%)。

表1 城市和农村地区调查对象人口社会学特征比较 人(%)

图1 河南省育龄妇女产后2 a内非意愿妊娠发生曲线(寿命表法)

2.3非意愿妊娠原因分析非意愿妊娠原因构成分析详见表2。473名非意愿妊娠妇女中，避孕失败184人(38.90%)，未采取避孕措施289人(61.10%)。安全期避孕、不规范使用避孕套、体外排精是避孕失败的主要原因。认为哺乳期不会怀孕和认为偶尔一次不会怀孕是未采取避孕措施的主要原因。

表2 非意愿妊娠原因构成分析 人(%)

续表2 人(%)

2.2非意愿妊娠发生情况5 860名调查对象中,473人(8.07%)产后2 a内非意愿妊娠。产后非意愿妊娠发生曲线见图1。产后3、6、9、12、15、18、21和24个月内累积非意愿妊娠发生率分别为0.03%、0.50%、1.91%、3.49%、6.34%、8.05%、10.04%和11.21%。经Log-rank检验，农村育龄妇女产后2 a内非意愿妊娠发生水平高于城市(χ2=9.136，P=0.003)。

城市地区避孕失败比例为49.79%(118/237)，未采取任何避孕措施比例为50.21%(119/237)；农村地区为27.96%(66/236)和72.04%(170/236)。城市和农村地区避孕失败首要原因分别是不规范使用避孕套和安全期避孕，但两组避孕失败原因构成差异无统计学意义(P=0.310)。城市和农村地区未采取避孕措施的首要原因分别是认为偶尔一次不会怀孕和认为哺乳期不会怀孕，两组未采取避孕措施原因构成差异有统计学意义(χ2=10.362，P=0.035)。

2.4非意愿妊娠结局见表3。非意愿妊娠妇女中，人工流产254人(53.70%)，继续妊娠190人(40.17%)，自然流产15人(3.17%)，计划流产9人(1.90%)，宫外孕5人(1.06%)。城市和农村地区妊娠结局差异无统计学意义。

表3 非意愿妊娠的结局 人(%)

3 讨论

多数研究[1-2,5]表明产后1～2 a内非意愿妊娠发生率为(2.5～28.6)/100妇女年，提示我国产妇产后非意愿妊娠状况需要引起足够重视。本研究结果显示：产后1 a内非意愿妊娠累积发生率为3.49%，低于肖汉等[6]报道的湖北恩施地区(10.3%)，高于李媚等[7]报道的北京密云地区(2.5%)。武静[8]对2015年10月至11月在天津医科大学总医院产科分娩的300名产妇进行电话随访，产后2 a内非意愿妊娠累积发生率为11%，本次调查结果(11.21%)与其接近。本研究结果还显示，城市地区产后2 a内非意愿妊娠发生率低于农村，考虑非意愿妊娠可能与产妇避孕知识水平、月经恢复时间、是否母乳喂养、避孕服务获得可及性和长效避孕措施落实状况等有关。

我国产妇产后避孕状况不容乐观，产后发生非意愿妊娠的原因主要是缺乏避孕意识及知识不足[9]。本研究结果显示，非意愿妊娠原因城市地区以避孕失败为主，农村地区以未采取避孕措施为主，提示城市妇女产后避孕意识强于农村妇女，应加强农村妇女产后避孕知识宣教，提高她们产后避孕的认知水平。避孕失败的主要原因有安全期避孕、不规范使用避孕套和体外排精。从结果看避孕失败皆因使用了避孕失败率较高的避孕方法，说明育龄妇女，尤其是农村妇女，产后避孕相关知识匮乏，对有效的避孕方法缺乏了解；提示应对育龄妇女加强避孕方法选择方面的宣教，指导育龄妇女根据产后再次生育意愿和合理生育间隔选择合适的避孕方法。

张祎等[10]报道产后首次避孕中位时间为4个月，普遍比性生活恢复时间滞后。刘小舟等[11]调查发现约有37.6%以上的妇女产后未采取避孕措施而导致非意愿妊娠。本研究发现有61.10%的妇女未采取避孕措施而导致产后2 a内非意愿妊娠；认为哺乳期不会怀孕、偶尔一次不会怀孕是主要原因，提示河南省育龄妇女避孕意识淡漠，尤其是农村妇女。

非意愿妊娠后多数家庭会选择人工流产，人工流产对女性身心健康危害严重，一是会增加育龄妇女产后焦虑、恐惧、抑郁风险[12]；二是流产可导致盆腔炎性疾病、宫腔粘连、继发不孕，增加早产、低出生体重、极低出生体重儿，增加自然流产、未足月胎膜早破、前置胎盘、产前出血等近期和远期并发症[13]。自然流产可能会引发感染、出血、盆腔炎性疾病等[14]。即便是继续妊娠至分娩，母亲往往会疏于照顾第一个婴儿。因此，产后非意愿妊娠结局多不良，严重影响母儿健康，甚至危及生命。本研究结果显示，河南省育龄妇女产后2 a内非意愿妊娠发生后，人工流产占53.70%，继续妊娠约占40.17%。非意愿妊娠也是我国人工流产发生率升高的重要原因之一。因此，减少非意愿妊娠可降低人工流产率及并发症发生率，有利于妇女生殖健康。

综上所述，河南省非意愿妊娠发生率居全国中等水平，农村发生率高于城市，妇女产后避孕意识不强、长效避孕措施落实率低、避孕知识知晓率不高是目前存在的主要问题。各级妇幼保健机构(尤其农村地区)应采取多种措施，加大避孕宣传力度，提高育龄妇女的避孕知识水平和产后避孕依从性，加强产后避孕指导，尤其是产后避孕时机和避孕方法的选择，切实降低产后非意愿妊娠率及人工流产率[15]，保障母婴健康。