全麻联合硬膜外麻醉在腹腔镜子宫切除术中的应用效果

张明

(新野县中医院 麻醉科，河南 南阳 473500)

腹腔镜子宫切除术是子宫病变常用的治疗手段，有恢复快、并发症少等优势，现已得到广泛应用。但研究发现，腹腔镜子宫切除术仍可能会对患者呼吸及循环系统产生影响，增加手术风险[1]。全身麻醉(general anesthesia，GA)是各类腹腔镜手术的主要麻醉方式，虽可满足手术麻醉需求，但仅可抑制下丘脑及边缘对大脑皮质投射，术中插管、术后拔管等操作仍可能会引发机体应激反应[2]。研究表明，于GA基础上联合硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)可获得更好的麻醉效果[3]。但两者联合在腹腔镜子宫切除术中的应用效果相关研究较少。鉴于此，本研究旨在探讨GA联合EA在腹腔镜子宫切除术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年11月至2019年3月在新野县中医院接受腹腔镜子宫切除术治疗的87例患者为研究对象，经新野县中医院医学伦理委员会同意，依随机数表法分为A组(43例)、B组(44例)。A组年龄34～62岁，平均(48.62±3.24)岁；疾病类型：子宫肌瘤19例，子宫内膜异位症14例，宫颈癌前病变10例。B组年龄34～63岁，平均(49.62±3.21)岁；疾病类型：子宫肌瘤20例，子宫内膜异位症15例，宫颈癌前病变9例。两组年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。患者及家属签署知情同意书。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合《妇产科学》[4]中相关疾病诊断标准，且接受B超、CT等影像学检查证实；②有腹腔镜子宫切除术适应证；③精神正常，可配合研究。(2)排除标准：①凝血功能障碍；②合并恶性肿瘤；③合并内分泌系统疾病；④对麻醉药物的使用过敏或对手术不耐受的患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1A组 采用GA，于患者入手术室为其开放静脉通路，并连接心电监护仪，实施麻醉诱导：依次静脉滴注咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，生产批号：20180613)0.06 mg·kg-1、舒芬太尼(Eurocept BV，H20150126)0.5 μg·kg-1、阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司，生产批号：20181020]0.2 mg·kg-1、丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，生产批号：20180715)1.5～2.0 mg·kg-1，诱导成功后气管插管，并实施机械通气，将呼吸机潮气量控制在8～10 mL·kg-1，呼吸频率调整至10～12次·min-1；术中分次注入舒芬太尼、阿曲库铵，并靶控注入丙泊酚，同时每间隔1 h间断追加4 g·L-1罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，生产批号：20180914)5～8 mL维持麻醉。

1.3.2B组 采用GA联合EA，于患者入室取左侧卧位，穿刺腰L1～2间隙，穿刺成功后经硬膜外导管注入15 g·L-1利多卡因(湖南康都制药有限公司，生产批号：20181023)4 mL，观察5 min无异常后，注入4 g·L-1罗哌卡因6 mL，控制阻滞平面于T7～L3，再行全麻，GA方式、药物、药物用法及用量均与A组一致。

1.4 观察指标(1)血流动力学。于麻醉诱导前5 min(T0)、插管后2 min(T1)、术毕(T3)记录心电监护仪中患者心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。(2)纤溶功能。于术前、术后1 d，取患者空腹肘静脉血5 mL，采用全自动血凝仪检测D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation product，FDP)水平。(3)术后恢复指标：术后苏醒、气管拔管、自主呼吸恢复时间。

2 结果

2.1 血流动力学指标A组T1、T2HR、MAP水平高于T0，B组各时刻各指标均无明显变化，且T1、T2HR、MAP水平低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 纤溶功能两组术前D-D、FDP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d D-D、FDP水平均高于术前，但B组D-D、FDP水平低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组纤溶功能比较

2.3 术后恢复指标B组术后苏醒、气管拔管、自主呼吸恢复时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复指标比较

3 讨论

腹腔镜子宫切除术作为妇科常用微创术式，手术本身具有较好的干预效果，可达到治疗目的，但术中有创性操作可能会引发机体应激反应，不利于患者术后恢复。研究显示，腹腔镜手术术中选用合理麻醉方式，对减轻患者应激反应，保障手术安全性尤为重要[5]。

GA是腹腔镜子宫切除术首选麻醉方式，可抑制中枢神经系统，阻滞大脑皮质及下丘脑边缘对脑皮质投射作用，继而达到麻醉目的，但临床应用发现，GA无法抑制交感神经-肾上腺髓质轴，继而术中插管、置入手术器械等均可能引起血流动力学波动，应用存有局限[6]。EA是将少量麻醉药物注入腰椎硬膜外腔，以达到阻滞神经根、使支配区出现麻痹感受作用。研究显示，EA可阻止交感神经-肾上腺髓质轴信号传输，减轻手术刺激在神经中的传导，继而削弱术中疼痛引发的心血管应激反应，同时EA还对心脏自主神经有一定影响，利于心脏功能及节律稳定[7]。结合GA、EA不同阻滞机制猜测，腹腔镜子宫切除术中两者联合应用更利于减轻应激反应，稳定血流动力学。本研究结果显示，A组T1、T2HR、MAP水平高于T0，B组各时点各指标均无明显变化，且T1、T2HR、MAP水平低于A组，提示腹腔镜子宫切除术中GA联合EA较单用GA更利于稳定血流动力学，证实猜测。

研究显示，手术刺激引发的应激反应，会促进血浆凝血因子释放，增强血小板活性，导致血液高凝，而血液高凝可能会激活纤溶系统，引发纤溶亢进，增加血栓形成风险[8]。D-D是纤溶亢进标志性产物，可反映纤溶亢进发生情况；FDP表达情况可反映纤溶活性强度[9]。本研究结果显示，术后1 d，B组D-D、FDP水平低于A组，提示腹腔镜子宫切除术中GA联合EA应用较单用GA利于改善纤溶功能。分析原因在于，两者联合应用利于减轻机体应激反应，继而可减少凝血因子释放量，降低D-D、FDP水平[10]。B组术后苏醒、气管拔管、自主呼吸恢复时间均短于A组，提示腹腔镜子宫切除术中GA联合EA应用较单用GA利于患者术后早期恢复，这一结果可能是与联合方案带来的应激反应轻微、血流动力学平稳有关。

综上所述，腹腔镜子宫切除术中GA联合EA较单用GA更利于稳定血流动力学，减少对纤溶功能的影响，促进患者术后早期恢复。