血液滤过联合乌司他丁治疗脓毒症患者脏器功能损伤的影响

丁丽丽 王李娟 郑潘

河南新乡第一人民医院重症医学科 河南新乡 453099

脓毒症是感染、创伤、休克等急危重患者一种常见严重并发症，属于全身性炎性反应综合征。患者病情进展速度快，救治难度大。及时采取有效措施进行救治对患者病情进展控制、预后改善均具有重要意义。高血容量血液滤过是目前临床上用于脓毒症患者救治的主要手段，对患者病情控制有重要价值，但总体治疗有效性仍有提高空间[1]。乌司他丁属于一种常用广谱蛋白酶抑制剂，应用过程中表现出良好炎症反应控制、凝血功能调节等作用[2]。本研究主要探讨在血液滤过基础上联合脓毒症患者乌司他丁治疗的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月～2020年5月在本院诊治的脓毒症患者60例，随机分为两组。对照组（30例）男17例，女13例；年龄：25～60岁，平均（42.51±3.48）岁；病程：1～8d，平均（3.06±1.20）d；原发病：严重肺部感染11例，坏死性胰腺炎9例，腹膜炎8例，胆囊炎3例，细菌性脑炎2例。观察组（30例）男19例，女11例；年龄：24～60岁，平均（42.40±3.27）岁；病程：1～7d，平均（3.02±1.12）d；原发病：严重肺部感染10例，坏死性胰腺炎8例，腹膜炎8例，胆囊炎3例，细菌性脑炎4例。纳入者原发病、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。研究符合2013年修订《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合脓毒症诊断标准[3]；（2）急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥12分；（3）Marshall 器官功能障碍评分≥6 分；（4）入院治疗时间＞24h；自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：（1）预后生存时间不超过2周的重度脓毒症；（2）伴有肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤等；（3）半年内出现过严重感染；（4）对研究中所用药物过敏；（5）存在严重肝、肾功能不全；（5）最近1 个月内使用过免疫抑制剂、激素等药物；（6）伴有认知及意识障碍或精神性疾病。

1.3 方法

所有患者入院后均接受常规治疗。主要有早期液体复苏、感染控制、营养支持、机体水电解质及酸碱紊乱纠正、器官功能支持、呼吸机辅助通气、血流动力学维护、凝血功能紊乱纠正、原发病治疗、免疫调理等。

对照组接受高容量血液滤过治疗。高容量血液滤过选用常规血液滤过+连续静静脉血液滤过衍生的大剂量治疗模式。完成滤量 100～144 L/d，治疗主要应用到生物相容好，选择高通透性，吸附力强的血液滤器，面积为1.8～2.2m2，置换液剂量控制为50ml/（kg·h），滤过时间控制在12h/d。置换液选用Port 配方，并根据患者电解质情况合理调整置换液电解质浓度。患者持续接受治疗的时间为7d。

观察组给予高容量血液滤过联合乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司生产，国药准字：H19990134）辅助治疗。药物使用方法如下：将20 万单位的乌司他丁溶于20 ml 生理盐水中，然后行静脉推注3次/d，持续给药7d。

1.4 观察指标

（1）炎症反应评估：治疗前后采集患者空腹时3mL 外周静脉，采用酶联免疫吸附试验方式测定炎性因子水平（IL-8）、（IL-6）、（hs-CRP）、（TNF-α）。（2）脏器功能损伤评估：采用全身感染相关器官功能障碍评分（SOFA）评估。SOFA 评分主要包含呼吸、循环等共6 项指标，评分范围是0～24 分，分值高表明病情越重。同时采用生理学与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ) 评估患者病情和预后情况，分值提示病情严重。（3）肝功能评估：测定指标（AST）、（TBIL）、（ALT）、（TBA）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组炎症控制效果比较 见表1

表1 两组患者治疗前、后相关炎症反应指标水平对比（）

表1 两组患者治疗前、后相关炎症反应指标水平对比（）

注：本组与治疗前比较，★P ＜0.05。

2.2 两组脏器功能损伤情况比较 见表2

表2 两组患者治疗前、后SOFA 评分及APACHE Ⅱ评分对比（分,）

表2 两组患者治疗前、后SOFA 评分及APACHE Ⅱ评分对比（分,）

2.2 两组肝功能指标比较 见表3

表3 两组患者治疗前、后肝功能各项指标水平对比（）

表3 两组患者治疗前、后肝功能各项指标水平对比（）

注：本组与治疗前比较，★P ＜0.05。

3 讨论

脓毒症是多种感染引起全身性炎症反应综合征。该病发生后可引起全身性炎症反应，如患者未能及时得到有效救治，随着病情的进展可引发多器官功能障碍、休克等严重并发症，甚至可直接威胁患者生命安全。现阶段已有诸多临床研究结果显示，脓毒症发生及病情进展均遵循患者自身病理规律，疾病病理过程实质上是患者机体对感染表现出的一系列反应[4，5]。临床研究及基础实验均表明，炎症因子的产生与机体中中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等诸多种免疫细胞的活化均存在密切联系，炎性细胞因子聚集于脏器中，在脏器局部活化，氧化与抗氧化反应两者失衡是导致脓毒症患者发生脏器功能衰竭的病理生理学基础[6]。因此在脓毒症患者临床救治中，加强炎症反应控制、减轻患者脏器受损程度、改善患者肝功能等均直接关系到患者总体救治效果提高及预后改善。

现阶段，临床上用于脓毒症治疗的方法较多，主要有液体复苏为主的标导向治疗、抗生素、血管活性药物、激素等，但总体疗效均较差，治愈率仍有待进一步提高[7]。血液净化是目前用于脓毒症患者治疗的常用手段。高容量血液滤过主要通过将置换液输入量适当增加，促进大中分子溶质对流清除作用提高，发挥机体状况改善作用[8]。Hong YL 等文献指出，行高容量血液滤过能够有效将机体中炎性介质、激活的损伤内皮细胞有效清除，促进心肌能量代谢增强，同时可有效清除水分，缓解水肿，促进心、肺功能获得明显改善。但在血液滤过过程中还同时清除了患者体内抗炎介质，进而导致机体免疫、抗菌能力受到影响，因此治疗效果存在明显局限。

乌司他丁为一种从尿液中分离纯化获得的糖蛋白，主要由百个氨基酸构成，应用过程中表现出广谱蛋白酶抑制作用，对机体中各种纤溶酶、透明质酸酶、糖蛋白酶、胰蛋白酶等均表现出良好抑制作用。同时，乌司他丁能够稳定多类膜结构，发挥良好炎性介质释放抑制作用，可有效保护血管内皮，促进微循环搞死，使组织灌注量有效增加，通过诸多种途径保护机体脏器功能，进而发挥病情控制效果[9]。本研究显示，观察组患者接受联合方案治疗后，其相关炎性因子水平显著低于对照组；机体脏器功能损伤程度的SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分也均明显低于对照组，反映肝功能状况的指标（TBIL、AST、ALT、TBA）水平均明显低于对照组，差异比较均有统计学意义。该结果表明乌司他丁用于脓毒症患者辅助治疗，可明显提高机体炎症反应控制效果，更好保护患者脏器，同时可促进患者肝功能得到更好改善。