逆行髁上髓内钉治疗复杂股骨远端骨折的疗效观察

罗兵 瞿刚波 袁俊 郝攀登 曾智江 杨也 王波 杨家福

西南医科大学附属中医医院骨伤科 四川泸州 646600

股骨远端骨折是指大腿骨远离心脏一端的骨折，骨质疏松的老人轻微的暴力或摔倒可引起，车祸等严重暴力也可引起[1]。患者临床表现为站立位剧烈疼痛，严重时可出现错位畸形，甚至穿透皮肤[2]。对于骨折程度不严重，或病人状况不佳者，一般采用保守治疗，骨折严重、造成外伤或保守治疗无效时，需要进行手术治疗[3]。复杂股骨远端骨折手术常需要复位关节内骨折，且不能过多破坏骨折血运，因此选择合适的内固定方法非常重要。GSH 和锁定钢板固定治疗是临床治疗股骨远端骨折的常用内固定方法，每种内固定方法都有各自的特点，如何选择目前还没有达成共识[4]。本研究采用GSH 和锁定钢板固定分别治疗复杂股骨远端骨折患者，为临床选择最佳的内固定方法提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2015年5月～2019年5月在西南医科大学附属中医医院接受治疗的复杂股骨远端骨折患者105例，按照治疗方法的不同分为A 组和B 组，A 组（54例）给予锁定钢板固定治疗，B 组（51例）给予GSH 治疗。A 组男29例，女25例；年龄20～69（36.38±5.26）岁；开放性骨折5例，闭合性骨折49例；左侧28例，右侧26例；伤后至手术时间3～12（5.79±2.64）d；损伤原因：高处摔伤14例，车祸16例，扭伤、跌伤18例，重物砸伤6例；AO分16 型：C1 型18例，C2 型例，C3 型20例。B 组男27例，女24例；年龄18～70（39.46±5.29）岁；开放性骨折7例，闭合性骨折44例；左侧25例，右侧26例；伤后至手术时间3～13（5.84±2.71）d；损伤原因：高处摔伤13例，车祸15例，扭伤、跌伤17例，重物砸伤6例；AO 分型[6]：C1 型15例，C2 型17例，C3 型19例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）符合股骨远端骨折的诊断标准[7];（2）术前不存在神经血管损伤；（3）年龄大于18岁；（4）患者或家属知情且同意。排除标准：（1）股骨陈久骨折；（2）股骨发育不全者；（3）可疑病理性骨折。经西南医科大学附属中医医院伦理委员会审核同意。

1.2 方法

A 组给予锁定钢板固定治疗，患者术前全身麻醉，在膝正中行切口，保证股骨骨折近端与切口位置一致，A 型、B 型骨折需进行髌骨内翻，观察骨折关节面，进行骨折断端复位，将锁定钢板从股骨髁外侧插入骨折近端，用螺钉将股骨端固定，待外侧切开暴露后进行牵引复位，调试钢板位置，在股骨近端用螺钉固定。在骨折断端经皮约2 cm 处行小切口，进行皮下钝性分离，在切口下插入瞄准套筒，准确钻孔后，用锁定螺钉进行骨折近端固定，使用C 形臂X 线机检查骨折复位情况及钢板是否附着良好，检查满意后用锁定螺钉替换掉暂时固定螺钉，固定好后冲洗切口，逐层缝合后，关闭手术。

B 组给予GSH 治疗，膝关节正中入路，屈膝关节，露出骨折部分，做骨膜下剥离，将髁间粉碎性骨折整复，进行解剖复位，采用克氏针交叉固定，在后交叉韧带股骨髁间止点上方1 cm 处，用电钻打孔，慢慢扩大，依次扩髓，然后置入髁上交锁髓内钉，在股骨远端用两枚特制的螺母锁定，使髁间骨折适当加压，骨折恢复长度后，近端用2 枚螺母锁定，对于骨折缺损大的患者给予植骨，开放性骨折采用钢板。开放损伤给予急诊手术，闭合骨折7-10 d 择期手术。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标 包括手术时间、出血量、骨折愈合时间。

（2）术后应激反应 比较两组患者术后第1d、术后1W 的血清内皮素（ET）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）水平。

（3）膝关节功能[5]患者出院1年后进行随访，采用HSS 评分评估患者的膝关节功能 评分包括6 个方面：功能（22 分）、疼痛（30 分）、关节稳定性（10 分）、肌力（10 分）、活动范围（18 分）。扣分项目包括伸直不全、内外翻畸形及借助助步器等，满分100 分，优≥85 分，85＞良≥70，70＞中≥60，差＜59。

（4）并发症发生情况 统计并记录手术后并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组手术相关指标 见表1

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

2.2 比较两组患者术后的应激反应 见表2

表2 两组患者的创伤应激指标比较（）

表2 两组患者的创伤应激指标比较（）

注：与同组术后第1d 比较★P＜0.05。

2.3 比较两组患者出院1年后的膝关节功能 见表3

表3 两组的HSS 膝关节功能评分比较[（例）%]

2.4 比较两组患者并发症发生情况 见表4

表4 两组患者并发症发生情况比较[（例）%]

3 讨 论

股骨远端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨髁骨折，发生率占全身骨折不到1%[6]。由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着，骨折块易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有血管、神经及周围软组织损伤[7]。传统保守治疗存在复位难以维持、固定不牢等情况，需要长期卧床，影响关节制动，随着外科手术的发展和固定材料质量、精密度的上升，治疗手段已经有多种选择，但是对于复杂股骨远端骨折的内固定治疗，还是存在一定难点。本研究从常见的两种治疗方法出发，发现两组内固定治疗后骨折均愈合效果较好，没有骨不连患者。B 组骨折愈合时间明显短于A 组，推测是因为GSH 固定治疗在手术腔内进行，对髓腔外骨膜等软组织载损伤程度较低，扩髓过程中产生的碎骨屑可以起到自体植骨的作用，有利于骨折的愈合[8]。

CRP 是一种急性蛋白，机体受到感染或组织损伤时，血浆中CRP 会急剧上升，帮助机体祛除病原体、修复损伤的组织或细胞，ET 广泛存在于各种组织和细胞中，是调节心血管功能的重要因子，对维持基础血管张力与心血管系统稳态起重要作用，当机体受到外界创伤、组织坏死时，WBC 会急剧增高，其程度与手术范围、失血多少及组织损伤程度成等比例。本研究发现两组术后第1 d 的ET、CRP、WBC 创伤应激指标无明显差异，术后1W 上述指标均降低，B 组下降幅度大于A 组，提示GSH 固定治疗对机体损伤更小，有助于术后恢复。

HSS膝关节功能评分对膝关节6个方面进行评价，分值和膝关节功能呈正比，本研究A 组膝关节优良率为90.74%，B 组为88.24%，两组差异无统计学意义。锁定钢板固定治疗是对传统钢板进行改进，对骨折供血部位及软组织的破坏相对较小，螺丝钉与接骨板具有成角稳定性，能将骨骼应力分散到接骨板，起到较好的内固定作用，有利于术后进行早期膝关节锻炼，因此术后膝关节功能较良好[9]。GSH 主要是通过对髓内钉进行改进，承载负荷效果较好，对软组织进行充分保护，能够对抗轴向负荷和扭转应力，防治骨折面移位，但由于手术在关节腔内进行，手术过程中易导致炎性渗出，导致关节内纤维粘连[10]。研究发现两组患者术后并发症发生率无显著差异，提示两种内固定安全性均较高，但锁定钢板固定治疗为偏心固定，存在侧翻畸形愈合风险。本组时间较长，患者样本量小，结果有所偏倚，望下一阶段扩大样本量，筛选治疗方案进项充分研究。