PBL情境下北京市某医学院校临床医学专业学生投入对其基本能力收获影响的实证研究

凡玉杰, 由 由, 李 峰, 陈 娟, 王维民

1北京大学公共卫生学院，北京，100191；2北京大学医学教育研究所，北京，100191

临床医学的基本能力是指医师在临床工作中应该具备的基本理论、知识、素质和技能等，包括理解和体现职业道德的能力、信息收集与处理能力、医患沟通与交流能力、批判性思维能力、终身学习能力等[1]。这些基本能力是做好临床工作的需要、正确决策的基础和提高医疗质量的关键，也是评估医疗水平的重要指标。我国传统的医学教学模式往往注重传授专业知识而忽视基本能力的培养，不符合医学教育的发展趋势。因此，对医学人才基本能力的培养成为目前医学教育改革的关注点之一。近年来，将PBL(Problem-Based Learning)教学引入医学课程，成为国内不少医学院校医学教育改革的重要手段。PBL教学是以学生为中心，通过教师引导，学生自主探索的学习，被认为在批判性思维、发现问题、团队合作、交流表达等基本能力培养方面明显优于传统教学模式[2-3]。按照学生投入理论，学生的学习收获与学生投入密切相关，学生投入对学业成绩的正向作用在大量研究中得到证实[4-5]。本研究探索在PBL情境下，临床医学专业学生投入对其基本能力收获的影响，为提升PBL教学质量提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

北京市某医学院校临床医学专业在基础阶段第三学年采用以器官系统为基础的教育模式，结合临床设计的18个案例组成PBL教学。本研究选择该校2014级临床医学专业共240名学生作为研究对象，其中五年制学生142名，八年制学生98名。不同学制临床医学专业PBL课程学时数和教学要求完全相同。通过问卷星在线开展调查，共发放问卷240份，收回有效问卷174份，有效问卷回收率为72.5%。通过对纳入研究的调查对象和2014级临床医学专业全体学生进行性别和学制分布的检验，发现二者并无显著差异，表明调查样本代表性较好。

1.2 研究方法

全美大学生学习投入度调查(National Survey of Student Engagement，NSSE)是基于学生学习和发展教育理论[6]，注重学生投入和学习收获的本科教学质量评估工具。本研究在借鉴NSSE调查问卷的基础上编制《北京市某医学院校临床医学专业培养状况调查问卷》。问卷主要包括学生个体特征、家庭背景、学生投入和PBL课程基本能力收获等部分。学生投入从行为、认知和情感3个方面测量[7]。行为投入主要测量学生PBL课程课前预习、课堂参与的程度和课余学习、科研和娱乐活动等的投入，以每周在相应活动上投入的时间作为测量指标。情感投入和认知投入不宜直接测量，采用5点计分法，分为“非常不同意”、“比较不同意”、“一般”、“比较同意”、“非常同意”5个等级。情感投入只包含1个因子，认知投入则包括学生的认知策略和元认知策略2个因子。根据因子分析结果(RMSEA=0.08、RMR=0.05、CFI=0.94)，可知问卷有良好的结构效度。问卷的Cronbach's alpha为0.87，各因子的Cronbach's alpha在0.67-0.90之间，说明问卷有良好的信度。PBL课程收获主要测量学生发现问题、解决问题、资料收集、资料分析、团队合作、交流表达、创新、批判性思维等8个方面的基本能力，分为10个等级，计为1-10分，得分越高表示收获越大。除了上述变量之外，还从学校教务系统中获取基础阶段专业课考试成绩，综合上述变量分析影响PBL课程基本能力收获的因素。

1.3 统计学方法

调查数据采用SPSS 23.0进行统计分析。PBL基本能力收获的影响因素分析使用有序logistic回归,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中，女生占53.45%，五年制学生占54.02%，27.59%的学生来自独生子女家庭。见表1。在调查对象对基本能力收获的评价上，资料收集(7.34±2.05)、资料分析(6.21±2.28)、交流表达(6.21±2.18)、解决问题(5.93±2.26)、团队合作(5.52±2.47)、批判性思维(5.51±2.35)、发现问题(5.23±2.36)、创新(4.74±2.44)等8个方面能力上的评分依次递减。

2.2 PBL学习收获影响因素分析

有序logistic回归中有显著意义的影响因素见表2。尽管基本能力8个方面得分的影响因素并不完全相同，但是学生投入仍然显著影响基本能力的收获。以解决问题能力为例，该评分受到性别、专业课考试成绩、学习过程中的情感投入、认知策略运用、课前预习程度和课堂参与程度的影响。男生对提高解决问题能力的评价高于女生(OR=1.90，P=0.04)；专业课成绩好的学生对提高解决问题能力的评价低于专业成绩一般的学生(OR=0.96，P=0.04)；情感投入、认知策略、课前预习、课堂参与程度对提高解决问题能力均有正向影响。从标准化偏回归系数来看，学生课堂参与的影响最大，其次为课前预习程度。

表1 北京市某医学院校临床医学专业学生基本信息 n(%)

表2 北京市某医学院校临床医学专业PBL教学效果影响因素有序logistic回归分析

表2(续)

3 讨论

3.1 PBL课程对不同方面基本能力收获的提升程度不同

研究发现，PBL课程对基本能力提升程度较高的是资料收集、交流表达和资料分析能力，提升程度较低的是批判性思维、发现问题和创新能力。PBL教学的主导思想是以学生为主体，以教师为引导。学生在学习过程中处于主动地位，即根据教师的引导主动去寻找相关资料进行学习，主动运用所学知识去分析问题，遇到疑难问题需要小组内学生相互交流讨论来解决[8]，这对学生资料收集、资料分析和交流表达能力的提升非常有利。而批判性思维、发现问题和创新能力的提升，除了需要具备扎实的专业基础知识、掌握一定的方法之外，更重要的是需要培养相应的思维意识和习惯，而这些意识和习惯的培养不是通过一次性教育或者阶段性教育培训就可以完成的，而是需要经过主动、自觉、反复、长期的训练，才能逐步提高[1, 9]。

3.2 行为投入是影响PBL课程基本能力收获的最重要因素

行为投入是学生参与课内外活动的行为[10]。本研究中，课堂参与和课前预习作为行为投入的两个核心变量，其边际效应大于认知投入和情感投入。这表明，学生投入中的行为投入是影响PBL课程基本能力收获的最重要因素。PBL教学虽然以学生参与为主，但是并非所有学生都能认真参与。彭恒等人的研究表明，虽然大部分医学生对PBL教学持肯定态度[11]，但是仍有不少学生并不认可PBL教学，其参与程度也较低。Fuller等人研究也发现，学生在课堂上的参与有很大一部分是“假装参与”[7]。对于参与度不高或“假装参与”的医学生，教师应该加强督促，推动其有效参与课程学习。例如教师可以在课堂上巡视，对于存在学习困难的学生及时进行指导，帮助其突破学习困难顺利进行自学。对于学习不积极的学生，应引导其正确对待。此外，还可以设置一定的奖励措施，对参与较积极的学生给予一定的奖励。通过督促和奖励相结合来提高学生参与度，进而提高其基本能力收获。

3.3 激发学生学习兴趣有助于更好地发挥PBL课程的教学效果

学生投入中，情感投入指的是学生在学习过程中的情感反应，如果没有情感的倾注，学习对于学习者而言将无任何吸引力，这样的学习是无效的[10]。本研究发现，情感投入越多的医学生，其基本能力收获也越多。这一结果提示保持医学生对PBL课程兴趣度的重要性。医学生是一个特殊群体，学习时间长，学业繁重，极易产生学业倦怠。已有研究表明，医学生随着PBL课程上课次数增加而出现学习兴趣降低的情况[12]。为避免这种情况导致的情感投入降低，建议教师在PBL课堂上通过多种手段进行教学，如引入可视化教学、增强互动交流等，来保持医学生对学习的兴趣度，保持学习过程中的情感投入。

3.4 加强认知策略的培养有助于提高医学生的基本能力收获

认知策略是一种学习策略，是指学习者加工信息的一些方法和技术，主要包括记忆策略、精加工策略和组织策略3个方面[10]。有关认知策略与PBL学习收获的研究还不太多，而且多集中在对学习成绩的研究方面[13]。本研究显示认知策略与基本能力收获呈正相关，说明传授医学生获取、加工和处理信息的方法有助于提高其基本能力。这一结果提示PBL教学中教师应掌握认知策略教学的方法，把培养学生认知策略能力作为一项重要的教学内容贯穿、实施于教学活动中，以提高学生的基本能力。而医学生自身也应加强对认知策略的了解，提高认知策略的使用能力，进而提高基本能力收获。

3.5 专业成绩与基本能力收获负相关

本研究发现，专业课考试成绩与学生发现问题、解决问题、交流表达、创新、批判性思维等能力存在负相关关系。考试成绩越高的学生，对相应PBL收获的评价反而越低。这可能是因为不同人群在学生投入过程中的关注点不一样，考试成绩越高的学生，在学生投入中更关注知识点的记忆，而学习成绩一般的学生则更关注基本能力的提升。有研究表明，PBL在提高学生解决问题能力、培养学科兴趣等方面优于传统教学方式，但在理论知识掌握上并不具备传统教学方式的优势[14]。事实上，在传统教学方式下，通过教师的总结归纳、细致讲解能够使学生快速掌握大量系统的理论知识。相反，PBL将学习主动权交给学生，教师不容易控制学生的学习进度，导致学生理论知识掌握不够准确或不够细致[15]。为保证学生在理论知识掌握方面足够准确和细致，同时在基本能力上也取得较好的收获，建议在发挥PBL教学优势的同时，还应结合传统方式进行教学。

4 结论

北京市某医学院校临床医学专业在基础医学阶段融入了PBL教学方法，PBL对基本能力不同方面的提升程度存在差异。PBL基本能力收获受到来自学生投入因素的重要影响，尤其是行为投入的影响，建议从加强学生课前预习、课堂参与入手，激发医学生对学习的热情，培养其认知策略运用能力，以提高PBL教学效果，培养全面发展的临床医学人才。