分级诊疗背景下山东省居民基层首诊意愿影响因素研究

王 颖，牟墨涵，赵世超，郭 栋，王丽君

1山东中医药大学管理学院，山东济南，250355； 2山东师范大学公共管理学院，山东济南，250014;3山东中医药大学教师发展中心，山东济南，250355

为进一步解决“看病难、看病贵”的问题，提高医疗卫生服务资源的配置和利用效率，2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，旨在创建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的有序就医格局。其中，基层首诊是分级诊疗的基础与关键环节，其实现程度取决于基层医疗卫生机构能否有效承担“健康守门人”的角色，为居民提供安全、有效、价廉的卫生服务。新医改加强了对基层卫生机构的投入与制度建设，但“强基层”的目标始终未能很好实现，统计数据显示，2010-2017年基层医疗机构的服务量不增反降，总诊疗人次数占比由59.1%下降到54.12%，且2017年基层医疗机构只提供了18.21%的住院服务[1]。由于大医院对卫生资源的虹吸效应和非强制基层首诊的政策安排，大部分居民在生病时仍会选择直接去更高级别医院就诊，“小病大治”造成的卫生资源浪费现象依然严重，基层首诊的落实存在困难[2-3]。

理性行为理论是Fishbein和Ajxen于1975年提出的用于解释和预测个体行为的理论模型，被认为是研究认知行为最基础、最具影响力的理论之一，该理论认为个人态度和价值观念决定一个人是否会采取某些行为的意向，意向最终决定某种行为是否被一个人采纳[4]。简单来讲，该理论认为人的态度是其行为的直接决定因素。基于该理论，本研究认为居民的基层首诊意愿是其首诊行为的直接决定因素，如何提高居民的首诊意愿是提高其基层首诊行为的关键[5]。态度包括认知、情感和行为倾向3个要素，是否赞同分级诊疗是态度的认知成分，首诊意愿是态度的行为倾向成分。依据态度一致性理论，态度的不同成分应保持一致[6]，否则个体处于认知失调状态，因此赞同基层首诊制度的居民应当有很强且稳定的基层首诊意愿。但已有研究显示赞同基层首诊制度的居民数量并不一定等于或高于有首诊意愿的居民数量[7]，因此两者之间可能存在调节变量。基于上述分析，本研究提下如下研究假设：当居民赞同分级诊疗且具有基层就诊经历后，其首诊意愿更为强烈和稳定。通过对山东省居民的调查对这一假设进行验证，从而为更好地落实分级诊疗制度提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用多阶段系统抽样方法，于2017年12月-2018年1月对山东省17个地市的居民展开调查，每个地市选择5个区县，每个区县随机选取2-3个社区或村，再按照居民门牌号每隔5户抽取1户纳入样本，如果调查对象当天不在家则顺延到下一户。每个社区或村随机抽取50户家庭，调查家庭中的成年人，发放问卷3000分，回收有效问卷2965份，有效回收率为98.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查。在文献研究的基础上，根据研究目的，采用自制的调查问卷，由经培训合格的调查员以一问一答模式进行调查。本研究不涉及量表，仅涉及内容效度，在文献研究基础上，通过两轮专家咨询确定问卷内容。具体内容包括：居民基本情况，包括性别、学历、年均家庭收入、医保类型、所居住的地区类型等；居民对分级诊疗制度及其模式的知晓和认知情况；居民对基层中医药服务的认知与利用情况。

1.2.2 四类变量。①自变量：是否赞同分级诊疗，询问“居民是否赞同基层首诊制度”，选项包括“是”与“否”；②因变量：首诊意愿，询问“居民是否愿意基层首诊”，选项包括“是”与“否”；③调节变量：基层就诊经历，询问“居民是否有基层就诊经历”，选项包括“是”与“否”；④控制变量：包括性别、年龄、学历、医保类型、是否有基层医疗机构等。

1.3 统计方法

借助统计软件SPSS 22.0，采用描述统计、卡方检验和logistic回归对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查2965人，男性1523人(51.4%)，女性1442人(48.6%)；农村人口1877人(63.3%)，城镇人口1088人(36.7%)；30岁及以下705人(23.8%)，31-40岁701人(23.7%)，41-50岁881人(29.7%)，51-60岁405人(13.7%)，60岁以上272人(9.2%)；初中及以下学历1199人(40.4%)，高中学历751人(25.3%)，大中专474人(16.0%)，本科448人(15.1%)，硕士研究生及以上77人(2.6%),另有16人(0.5%)信息缺失；家庭年均收入3万以下的928人(31.3%)，3万-10万的1606人(54.2%)，10万以上的300人(10.1%)，另有131人(4.4%)信息缺失；医保类型方面，职工医保518人(17.5%)，居民医保498人(16.8%)，新农合1824人(61.5%)，另有64人(2.2%)和56人(1.9%)为商业保险和自付，5人(0.2%)信息缺失。

2.2 居民对分级诊疗的认知与基层卫生服务利用状况

1398人(47.2%)表示知晓分级诊疗制度，1567人(52.8%)不知晓；2574人(86.8%)表示赞成分级诊疗制度，391人(13.2%)表示不赞成。基层卫生服务可及性方面，2660人(89.7%)表示家附近有步行20分钟便可到达的基层医疗机构，209人(7.0%)表示家住附近没有，96人(3.2%)表示不知道；基层卫生服务利用方面，2313人(78.0%)表示曾接受过基层卫生服务，652人(22.0%)表示没有接受过。

2.3 居民基层首诊意愿及其影响因素

1922人(64.8%)选择优先前往基层卫生服务机构，281人(9.5%)不会优先选择基层首诊，另外有762人(25.7%)表示不确定。考虑到数据的现实意义，在分析首诊意愿的影响因素时，本研究只纳入在首诊意愿上明确选择“是”和“否”的居民。单因素分析显示，年均家庭收入、学历、基层卫生服务可及性、是否赞成分级诊疗制度、医保类型以及是否有基层就诊经历，对首诊意愿的影响有统计学意义。见表1。

2.4 居民基层首诊意愿的多因素分析

以居民基层首诊意愿为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，建立二分类logistic嵌套回归模型。模型1纳入学历、收入、医保类型及是否有基层医疗机构4个控制变量，结果表明，学历、年均家庭收入、医保类型及对居民首诊意愿的影响有限，以医保类型为例，与自付的居民相比，有城镇职工和新农合医疗保险的居民首诊意愿更强，而与城镇居民医疗保险与商业医疗保险的居民相比，无明显差异。此外是否有基层医疗机构对居民首诊意愿有显著影响。模型2在模型1的基础上，纳入了是否赞同分级诊疗这一自变量，结果发现该变量对居民首诊意愿有显著影响，具体来说，赞同分级诊疗的居民的基层首诊意愿是不赞同居民的3.573倍；模型3在模型2的基础上，纳入了是否基层就诊经历这一调节变量，结果发现该变量对居民首诊意愿有显著影响，具体表现为有基层首诊经历的居民，其基层首诊意愿是没有基层首诊经历的居民的5.047倍，加入该变量后居民是否赞同分级诊疗的影响有所减弱，即调节变量的加入影响了自变量对因变量影响的稳定性；模型4 在模型3的基础上，纳入了是否赞同分级诊疗和是否有基层就诊经历的交互项，结果发现该交互项对因变量的影响显著，此时自变量居民是否赞同分级诊疗对因变量的影响不具有统计学意义，进一步确定了居民是否赞同分级诊疗对其首诊意愿影响的稳定性受到了基层就诊经历这一调节变量的显著影响。见表2。

表1 居民基层首诊意愿影响因素的单因素分析 n(%)

表2 居民基层首诊意愿影响因素的logistic回归分析

3 讨论

3.1 居民对分级诊疗制度的知晓度较低

研究结果显示，山东省居民对于分级诊疗制度的知晓度较低，但认同度较高，仅有47.2%的居民知晓，但86.8%的居民表示认同。这说明目前山东省对分级诊疗制度的宣传尚有不足，很多居民不了解具体的政策细节，但大部分居民对这一政策概念的接受度较高[8]。在基层卫生服务可及性方面，近九成的居民表示家附近有步行20分钟可达的基层医疗机构，且有接近八成的居民利用过基层卫生服务，这说明基层卫生服务利用率较高，实施基层首诊已具备了一定的服务和群众基础[9]。

3.2 居民基层首诊意愿较高

本研究发现，接近2/3的居民在调查中会优先选择基层卫生机构就诊，该比例高于一些其他同类研究[10-12]，但距离分级诊疗落实效果较好的地区(如厦门)，尚有差距[13]。调查中仍有1/3的居民不确定是否会选择基层首诊，这部分居民可能对基层医疗机构缺乏认知或对其服务水平有所顾虑，因此态度上较为模棱两可，是分级诊疗政策宣传应重点干预的对象。不同社会人口学特征居民的基层首诊意愿存在差异：收入方面，低收入者比高收入者的基层首诊意愿更强，这可能是因为收入越高的居民其消费能力越强，对医疗卫生服务支出相对更不敏感，医保的差异化报销政策对高收入群体吸引力不大，因此更可能优先选择三甲大医院就诊，这与王越的研究结论相似[14]；学历方面，初中及以下学历居民基层首诊意愿高于本科及以上居民，这有可能是因为学历较高的人对卫生服务质量和卫生人员水平期望更高，所以更倾向于优先去大医院就诊；医保类型方面，有医保的居民，其首诊意愿高于无医保的居民，这与既往研究结果一致[15-16]，这充分表明了我国推行新农合、职工医保、居民医保等医疗政策有一定成效，对于分级诊疗制度的推行杠杆作用明显。

3.3 赞同分级诊疗且有基层就诊经历的居民基层首诊意愿更高

回归模型2的结果显示，赞同分级诊疗的居民基层首诊意愿更强，与理性行为理论一致，即人的行为会受到其态度的显著影响；回归模型3的结果显示，赞同分级诊疗和有基层就诊经历的居民基层首诊意愿更高。这可能是因为，认同分级诊疗的居民能理解制度设计的初衷，从而能遵从制度安排，有更合理的就医行为；而大部分有基层就诊经历的居民切身感受到了基层就诊带来的便利和实惠，对基层医疗机构及卫生人员较为信任和满意，从而基层首诊意愿更强[17]。回归模型4的结果进一步说明，相比居民对分级诊疗的认知，其基层就诊经历对基层首诊意愿影响更强。一些不赞同分级诊疗的居民可能是因为对该项政策不够了解，或是对基层医疗机构有一些偏见，导致他们不愿意去基层首诊。但居民对“分级诊疗”这一相对笼统、抽象概念的态度具有不稳定性，因此当居民有过基层就诊经历后，更影响其首诊意愿的是基层就诊体验，如就诊环境、等候时间、医生态度和水平等，此时对分级诊疗的态度就无足轻重。这也验证了本研究的假设，即当居民赞同分级诊疗且具有基层就诊经历后，其首诊意愿更为强烈和稳定。该结果说明，要想真正达到分级诊疗的政策目标，归根到底还是要加强基层医疗机构建设，让居民获得良好的基层就医体验，而非仅仅通过宣传让居民认可“分级诊疗”这一政策概念。

4 建议

根据本研究结果，提出了如下4条建议：第一，优化基层医疗卫生资源的优化配置，适度增加基层医疗机构的数量，特别是针对贫困边远地区，需提高其基层医疗的地理及服务可及性；第二，加大基层医疗机构财政投入，加强对基层卫生人员的培训和继续教育，提高全科医生的数量和质量，通过打造医联体实现不同医疗机构的合理分工与协作，从而提高基层卫生服务质量，这是增强居民基层首诊意愿的“硬实力”保障；第三，加强宣传力度，提高居民对分级诊疗相关政策的知晓率，引导居民前往基层就诊，让居民了解并切身感受到基层医疗机构在就诊、开药和预约挂号等服务上的便利性以及医保报销方面的优势，从而形成合理的就医理念与行为。第四，完善家庭医生签约制度。家庭医生制度是实现分级诊疗的重要手段，我国计划在2020年实现家庭医生签约全覆盖，接下来家庭医生签约制度要“从无到有”变为“从有到优”，通过开展高质量的健康教育、健康管理等工作，加强居民对基层医疗机构的了解与信任。