从足厥阴肝经论治腰痛病的思路探析*

黄培冬，陈祖琨，左 政，3，王馨悦△

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500； 2.云南中医药大学第二附属医院,云南 昆明 650500;3.北京中医药大学,北京 100029)

腰痛病是以自觉腰部疼痛为主症的病证，又称“腰痛”或“腰脊痛”，现代临床常见于腰椎间盘突出症、腰部骨质增生、急慢性腰肌劳损与骶髂关节炎等疾病。研究发现成年人的腰痛患病率较高[1]，80%以上的成年人曾发生腰痛，而其中1/5可能发展为慢性腰痛[2]。中医学认为，外感与内伤是引起腰痛病的基本病因，其基本病机为“不通则痛”“不荣则痛”[3]。《黄帝内经》系统阐释了腰痛病的经络辨治体系。在经络学说中，督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经及足少阴肾经均为气血在腰部运行的主要通道，因此经络辨治腰痛病多从上述经络入手[4]。然而临床上亦发现，上述经络不能完全解释腰痛病的临床症状，而足厥阴肝经亦对腰痛病具有不可忽视的作用。故本研究从足厥阴肝经的生理功能、经脉分支络属、经络主治等方面入手进行论述如下。

1 足厥阴肝经生理功能与腰痛病病机的联系

腰痛病的病因主要有外邪侵袭、年老体虚和跌仆闪挫等，其基本病机主要为风、寒、湿和热诸邪痹阻经脉，或跌仆挫扭、劳力扭伤，导致腰部气血运行不畅，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通则痛；或为先天禀赋不足，肾精亏虚，腰府失其濡养、温煦，不荣则痛。因此，腰痛病发生、发展的病机总属“不通则痛”或“不荣则痛”。足厥阴肝经与腰痛病病机的联系主要体现于足厥阴肝经的生理功能。

足厥阴肝经的生理功能首要归于对气血运行具有协调作用。经络是气血运行的主要通道，足厥阴肝经的经络循行始于足大趾爪丛毛处，最终到达头顶部并与督脉汇合(其分支到达头面部)，经络循行贯穿机体上下，对人体气机升降运行具有重要作用。其次，足厥阴肝经有一分支又上注于肺，可调宗气，使气机舒展条达，在肺“朝百脉、主气、司呼吸”等生理功能中亦有影响。此外，足厥阴肝经“属肝，络胆”，肝藏血，肝血的蓄藏亦离不开足厥阴肝经疏调血液功能的正常发挥，“气行则血行”，肝经疏通血脉的生理功能可缓解气滞血瘀、血脉凝涩的“不通而痛”。而有赖于肝脏摄血养血的生理作用，又可使气血不足所致的“不荣而痛”得到改善。

足厥阴肝经的生理功能还体现在其具有荣养经筋、散精于筋膜的作用。如《素问·痿论》所言：“肝主身之筋膜”，肝血足则筋脉柔，筋脉柔则能束骨而利关节，使筋骨强劲。现代研究亦发现，骨骼肌细胞对全身能量代谢的影响与中医肝藏血功能密切相关[5-6]，在多种组织和细胞中广泛存在着的骨桥蛋白(Osteopontin，OPN)与肝脏密切关联[7]。骨桥蛋白作为参与骨骼形成和重建的重要蛋白[8]，在黄韧带骨化[9]、软骨终板退变[10]等方面具有重要作用，研究还发现血清中骨桥蛋白的浓度与腰椎骨密度呈负相关[11]。

此外，足厥阴肝经作为肝脏的附属部分，加强了肝脏与其他脏腑的联系，也具有助肝疏泄、疏肝解郁和调畅情志的作用。因此，足厥阴肝经生理功能与腰痛病病机有相关性，而肝血不足、筋脉失养或肝气郁结是腰痛从足厥阴肝经论治的基础病机[12]。

2 足厥阴肝经经脉分支络属与腰痛病病位的联系

中医学认为“腰为肾之府”，腰是肾精气所会注之处，肾精气依赖于足少阴肾经的输布。而足少阴肾经与足太阳膀胱经相表里，足太阳膀胱经循行贯穿于腰部。因此临床上腰痛病主要病位在肾，多从膀胱经论治。又因足少阳胆经、督脉和带脉经脉循行亦过于腰部，故又多与上述诸经相关。而尽管足厥阴肝经循行未直接联系腰部，但据考汉代针灸经典《明堂经》于腰骶部穴位标注“厥阴脉气所发”，提示汉以前经脉文献曾出现过足厥阴脉“至腰”的分支[13]。《针灸甲乙经》《千金方·卷三十六》均有：“肝足厥阴之脉……与督脉会于巅(一云：其支者从小腹与太阴、少阳结于腰踝，夹脊下第三第四骨孔中)”的记载[14]。张介宾《类经·刺腰痛》亦有描述：“足厥阴之支者，与太阴少阳之脉，同结于腰踝下中髎、下髎之间，故令人腰痛”。可见，尽管腰痛病位不在足厥阴肝经循行主干线上，但其仍可通过体表的分支络属与腰部密切联系[15]。

经筋是十二经脉的附属部分，如《素问·痿论》所言：“宗筋主束骨而利机关也”，经筋是十二经脉联络四肢百骸、关节肌肉的重要部分。如前所述，肝血足则筋脉柔，筋脉柔则能束骨而利关节,使筋骨强劲。可见，腰痛病的发生发展与经筋亦有关联。而现代研究亦发现，椎旁肌萎缩和腰部肌肉的退行性改变可导致慢性腰痛[16]。所有躯干肌群均参与了脊柱稳定系统，这其中又以深层固有肌(如髂腰肌)最为重要[17]。骶髂关节韧带止点劳损是腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的前期症候群或前期疾病[18]。髂腰肌作为脊柱核心肌群之一，是维持腰椎力学结构的重要肌肉[19]，对维持“脊柱-骨盆-下肢”的稳定性十分重要[20]。若髂腰肌劳损，则会导致脊椎力学的改变，腰曲失去髂腰肌的稳定牵引，椎间隙会前窄后宽，髓核会向后移，椎间盘会向后膨出，压迫相应的神经，最终造成腰痛。在急性期对肝经的刺激可以缓解腰部肌肉尤其是骶脊肌的紧张状态；在缓解期，又可以提高松弛韧带的紧张性和肌肉的兴奋性，增加脊柱的稳定性。

通过梳理足厥阴肝经循行所过之处可以发现，肝经“交出太阴之后，上腘内廉，循股阴”，此附近的穴位与稳定腰椎的肌肉群有直接关联。例如急脉穴，急脉穴位于人体耻骨结节的外侧、腹股沟股动脉搏动处，下为耻骨肌，距前正中线旁开2.5寸，临床上针刺时须避开股动、静脉，通过腧穴解剖发现在屈髋并做旋外的动作时，针尖朝外上方刺入(避开股动、静脉)，即可到达腰大肌、髂肌方向,如图1～2所示。因此对髂腰肌劳损所致的腰痛病具有治疗作用。期门穴位于腹直肌处。研究发现腹直肌的扳机点所引起的牵涉痛与腰痛关系十分密切[21]，可见从腹部腹直肌的扳机点入手治疗腰痛病同样具有可行性，也体现了“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”的治疗法则。因此，尽管足厥阴肝经循行主干线上与腰部无直接联系，但从腧穴解剖学的角度可见其与稳定腰椎的肌肉群有直接关联，可影响腰痛病的发生发展。

3 足厥阴肝经主治与腰痛病症状的联系

腰痛病常以自觉腰部疼痛为主症，并伴有拘挛不可俯仰、劳累晨起久坐加重和腰部两侧肌肉触之有僵硬感，甚则痛连臀腿等症状。诸多古代文献均记载了腰痛病属于足厥阴肝经的主治范畴。例如《灵枢·经脉》描述足厥阴肝经病候为：“是动则病，丈夫则疝，妇人则少腹肿。腰痛不可以俯仰……”《素问·刺腰痛论》言：“腰痛……上热，刺足厥阴”“腰痛……少腹满，刺足厥阴”。《景岳全书·腰痛》亦言：“腰痛证……郁怒而痛者气之滞也”。可见古代便有医家认为若肝失疏泄或肝气郁结，肝经经气不通，则会腰痛引及腹股沟出现酸痛或刺痛，甚至不可俯仰，并可触及结节，并将该类腰痛归属肝经瘀滞证。治疗多从疏肝解郁、理气止痛入手[22-23]。

注：来源于3Dbody解剖图。图1 急脉穴解剖位置

注：止血钳、针灸针所指为股骨小转子。图2 解剖体位的急脉穴腧穴解剖图

在现代针灸教材中足厥阴肝经上共有6个腧穴具有治疗腰痛的作用[24],约占肝经全部腧穴总数的43%。其中，中封穴、阴包穴、蠡沟穴和太冲穴均属于腰痛“同功穴”的二级穴位谱[25]。中封穴是五输穴中的经穴，主治疝气引腰痛。阴包穴主治腰骶痛引小腹，在1项涉及300例患者的腰椎间盘突出症隐性压痛点的临床观察中发现，有245例患者的压痛点位于阴包穴附近，占81.67%[26]。蠡沟穴是足厥阴肝经的络穴，《素问·刺腰痛论》便有针刺蠡沟治疗肝郁气滞腰痛的记载：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。刺厥阴之脉，在腨踵鱼腹之外，循之累累然，乃刺之。其病令人善言默默然不慧，刺之三痏”，此处“腨踵鱼腹之外”便为蠡沟穴[27]。太冲穴被认为是治疗腰痛要穴[28]，太冲为肝经原穴、输穴，《难经·六十八难》云：“输主体重节痛”，故太冲穴是重要的止痛要穴。此外，太冲亦属于本经“经脉穴”(即位于腕踝附近与经脉名同名的腧穴)[29]，是诊断、刺治远端部位疾病的腧穴[30]。《马丹阳天星十二穴主治杂病歌》也提到：“太冲……亦可疗腰痛，针下有神功”。由以上诸穴的功能主治可见，尽管足厥阴肝经的循行主干线未直接经过腰部，但腰痛病属于足厥阴肝经的主治范畴。

4 小结

腰痛病是临床上的常见病、多发病，针灸治疗该病多从“经脉所过，主治所及”考虑，因此主要从督脉、膀胱经、胆经及肾经入手，因此具有较为完整的经络辨治体系。但近年来经络辨腰痛病在临床治疗中却日趋淡化，这或许与现代疾病谱发生改变后循行腰部的主要经络不能完全解释临床症状有关[31]。例如当患者出现腰痛引及腹股沟等症状时便与上述经脉无直接关联，而可能与足厥阴肝经有关。这主要在于足厥阴肝经具有运行全身气血、贯穿机体上下的作用，且肝经作为肝的外属部分，有助于肝疏泄功能的正常运行，亦可增强肝与其他脏腑的联系。因此在生理功能、分支属络和经络主治等方面均与腰痛病联系密切。可见，临床上从足厥阴肝经角度论治腰痛病具有丰富的依据支撑，结合现代解剖学知识便可以清晰地认识到“厥阴之脉令人腰痛”的深刻内涵，这或许可解释其发病机制，为丰富经络的现代研究提供新思路。