腕踝针结合体针治疗急性腰扭伤临床研究*

朱 源，毛 安，徐 红，宋明霞△

(1.上海市金山区中西医结合医院，上海 201501； 2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030)

急性腰扭伤属于中医“伤筋病”范畴，是针灸科常见病之一，针灸治疗效果较佳。腕踝针疗法是上海市卫生健康委公布的12项基层中医药适宜技术推广项目之一， 针刺时要求避免出现得气感，易于患者接受，且具备即时镇痛的效果。本研究采用腕踝针结合体针治疗急性腰扭伤，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采集2018年7月—2019年7月金山区中西医结合医院针灸科门诊就诊的急性腰扭伤患者150例，并按随机数字表法随机分组为结合组和体针组。两组患者性别、年龄和病程等一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]：①有腰部扭伤史，多见于青壮年；②腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫体位以减轻疼痛；③腰、臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变;④直腿抬高试验常呈阳性，加强试验呈阴性;⑤中医辨证为气滞血瘀型：闪挫或强力负重后，腰部剧烈疼痛，活动受限,舌暗红或有瘀点，苔薄，脉弦紧。

1.3 纳入标准

①符合急性腰扭伤诊断标准；②年龄>18岁或<65周岁，性别不限；③病程≤5 d；④经沟通知晓本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①已接受其他相关的治疗；②合并其他腰椎疾患，如腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、腰椎肿瘤、骨折和骨质疏松等；③由内科病症引发的腰痛；④病危、病重者；⑤针刺局部感染、肿块及皮肤病患者；⑥有精神疾患者；⑦孕妇。

1.5 剔除标准

①过程中出现不良反应，如晕针等，或出现其他并发症，不能继续接受治疗者；②过程中未按照规定接受治疗者。

2 治疗方法

2.1 体针组

患者取俯卧位，针刺部位皮肤予以75%酒精棉球消毒。参照《针灸治疗学》[2]，取穴:肾俞、腰阳关、腰眼、委中与阿是穴，并根据情况予以其他对证取穴。操作方法：选用0.25 mm×40 mm的华佗牌一次性针灸针，采用夹持进针法针刺上述穴位，均采用提插泻法。针刺得气后留针，并在双侧肾俞穴接通电针仪，调节频率为20 Hz的连续波，强度以患者耐受为度，每次通电20 min，同时予以红外线治疗仪(TDP)照射腰部，然后在局部拔火罐5 min。每日1次，共治疗3次。

2.2 结合组

2.2.1 腕踝针疗法进针点定位 腕踝针疗法，是以身体的前后中线为界，将身体分为左右两侧，每侧由前向后分为6个纵区，用数字1～6编号，其中1、2、3区在前面，4、5、6区在后面，用于症状和体征的定位[3-4]。在四肢的腕和踝部，以肌腱和骨缘作定位标志，在腕踝部各区的中央，用数字1～6编号，各定6个针刺点，并与区同名，每个针刺点治疗名称相同的病症。针刺操作时，以横膈为界,将身体区分为上下两个部分,上半身的疾患针腕部,下半身的疾患针踝部,然后依据病症所在区域确定进针点，行皮下浅刺，要求不引起酸麻胀痛等得气感。急性腰扭伤所伤之处为腰部，与腕踝针下4、5和6区相对应，针刺点在外踝上约三横指，环踝一圈处，依次为小腿外侧腓骨缘、小腿外侧中央和小腿外侧跟腱缘。

2.2.2 操作方法 患者取俯卧位，以75%酒精棉球消毒针刺部位皮肤。为了减少人为选择针刺点的不确定性,本研究中所有患者都取双侧下5、下6进针(即小腿外侧中央、小腿外侧跟腱缘，外踝上约三横指处)。选用0.25 mm×40 mm的华佗牌一次性针灸针，施术者右手拇、示、中三指持针柄，左手拇指轻压针刺点附近皮肤,使皮肤略绷紧。进针时用右手拇指轻旋针柄,使针体与皮肤呈30°向近心端快速刺入后将针身放平,沿皮下缓缓推入，以针下有松软感为宜。针刺入皮下约23 mm，用透气纸胶带固定针柄于皮肤，要求无得气感,留针30 min。

按上述方法进行腕踝针治疗后，继续予以体针组相同针刺、红外线治疗仪(TDP)和局部拔火罐治疗。每日1次，共治疗3次。

3 疗效评价

分别于治疗前、治疗第1天、治疗第3天对两组患者进行疗效评价。

3.1 临床疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[1]制定。①痊愈:患者临床症状完全消失，生命体征恢复正常；②好转:患者临床症状较治疗前基本消失，各生命体征基本恢复正常；③未愈:患者各临床症状较治疗之前比较无明显差异。总有效率=(痊愈+好转)例数/总例数×100%。

3.2 视觉模拟评分法(VAS)

对治疗前后的腰痛程度进行评分。具体方法：以一条10 cm的横线为基准，最左端标为0，代表无痛[5]；最右端标为10，代表剧痛[5]。评分时患者呈站立位，取其腰部活动时感到最痛的分数。

3.3 重复改良的Schober试验(MMS)

对治疗前后的腰椎前屈活动度进行记录。具体方法：患者直立，评估者在其背后找到第2骶椎,在脊柱中线与第2骶椎水平线交点处做一标记，用皮尺从该标记起沿脊柱向上15 cm处做第2个标记。令患者弯腰(保持双膝直立)至可耐受的位置，此时再次测量上下两个标记之间的距离(皮尺紧贴皮肤)并做好记录[6]。

3.4 血清炎性因子水平

分别于治疗前、后抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，外送至上海兰卫检验。血清IL-6、IL-10采用西门子原装试剂进行化学发光免疫法测定，检测过程严格按照说明书要求由专业检测人员操作完成。

3.5 安全性评价

观察并记录可能出现的不良反应,如晕针、皮下血肿等，判断其发生与针刺操作的相关性并做好记录。

3.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件，进行数据统计分析。计量资料：符合正态分布的使用t检验，非正态分布的使用秩和检验；计数资料：等级资料使用秩和检验，非等级资料使用卡方检验。组间差异比较，使用方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

4 研究结果

4.1 两组经治后疗效比较

结合组的总有效率为89.33%，体针组总有效率为74.67%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组疗效比较 [例(%)]

4.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组治疗第1天和第3天的评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结合组治疗第1天的评分改善与体针组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，第3天的评分改善与体针组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较

4.3 两组治疗前后MMS评分比较

两组治疗前的MMS评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组治疗第1天和第3天的评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结合组治疗第1天的评分改善与体针组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。第3天的评分改善与体针组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组治疗前后MMS评分比较

4.4 两组治疗前后IL-6、IL-10变化

两组治疗前的IL-6、IL-10比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组IL-6、IL-10水平明显降低(P<0.05)，且治疗组炎性因子含量明显低于对照组(P<0.05)，详见表5。

表5 两组炎性因子IL-6、IL-10水平变化

5 讨论

急性腰扭伤属针灸科临床常见病，俗称“闪腰”，亦属中医“伤筋病”“腰痛病”范畴，指的是腰部肌肉或软组织如筋膜、韧带等在正常状态下，因受到外力作用后突然过度牵拉，而导致的急性撕裂，常发生在姿势不当、过度负重时。主要临床表现为腰部局限性、持续性疼痛，常伴有显著的腰部活动受限，一般无下肢放射感、麻木和无力等神经压迫症状，影像学多无明显异常表现。因其发病突然且不适症状明显，往往会给患者的日常生活、工作带来较大影响。从经络学角度而言，督脉和膀胱经均循行经过腰部，如《黄帝内经》云：“督脉为病，脊强反折”，腰部的局部损伤会影响二经气血运行，从而导致脉络损伤、气血郁闭、不通则痛。当治以疏经通络、活血化瘀，通则不痛。若不能及时接受治疗或疗法不当，就有可能迁延为慢性，时常因疲劳或天气突变而诱发，甚至病情加重，难以痊愈。

针灸治疗急性腰扭伤，包括针刺单穴、复穴、针刺配合推拿及透穴疗法，还有灸法、拔罐、刺络疗法、腕踝针和眼针等[7]，临床疗效较为突出[8-11]。而学者也普遍认为，急性腰扭伤采用针灸、推拿和理疗等方法治疗均可获效[12-15]，其中腕踝针以其安全、简便和有效而得到医学界的高度重视，属最优法之一。

腕踝针是在20世纪70年代由张心曙教授始创(当时供职于第二军医大学)，其针刺位置仅限于四肢的腕踝部，安全无痛苦，具有疏通经络、调和脏腑功能等作用，对诸多内、外科疾病均有良效，广泛应用于临床[16-18]。曾科等[19]将1989年至今有关于腕踝针的国内外文献进行整理归纳，总结认为腕踝针无论应用于急性疼痛、慢性疼痛甚至癌性疼痛，效果都令人满意。但是其镇痛的机制何在，尚未有确切定论[20-21]。认为较多的是腕踝针在身体分区理论上可看作是人体经络系统的十二皮部，就如同临床常用的皮肤针、刺络和梅花针叩刺等，其精髓在于“以经定点，以点带经”“宁失其穴，勿失其经”，通过刺激局部皮肤以达到振奋皮部经气的作用，从而促进体内阴阳协调，疾病乃愈[22]。而腕踝位置的针刺点与十二络穴的位置大致相当，均分布于经脉循行线上，与五脏六腑关系密切。浅刺这些位置的皮部，能够调整相应经脉气机及其相关联的脏腑功能，从而达到扶正祛邪的目的[22]。《素问·痹论》也早有提及：“卫气循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”，表明卫气的输布与经筋分布范围类似，经筋有赖于卫气的濡养，是故经筋病可通过浅刺调卫气以达治疗效果。

在本研究中，结合组治愈26例，好转41例，总有效率达89.33%，优于单纯体针组。在视觉模拟评分法评估腰痛程度变化中，两组均较治疗前改善明显，且在第1次治疗后，组间差异有统计学意义。在腰椎前屈活动度方面，治疗第3天的MMS评分改善，也是结合组优于体针组。这说明针刺双下侧5、6区，对于急性腰痛确有其效，亦可通过降低腰痛程度来改善腰椎活动度，以达到治疗急性腰扭伤的目的。另外，经第1次治疗后，两组间差异有统计学意义，这也恰好体现了腕踝针即时镇痛的特点。现代医学认为，腕踝针的这种镇痛作用，主要是通过神经反射调节来实现的：针刺部位虽在腕踝部，且针刺不求得气，但针刺所引起的弱冲动，经神经传导到达大脑皮层，产生对病灶部位兴奋的控制，从而使肌肉痉挛缓解，血液循环恢复，疼痛也随之消除[23]。亦有学者认为，腕踝针可能会诱发体内释放β-内啡肽和抑制体内的P物质来达到镇痛作用[24]。不同于一般针刺治疗的止痛效果，这很大程度上可能取决于针体刺入皮下后在该部位产生的机械波与化学波，通过协同振荡使病灶局部的钾、钙离子等产生变化，即离子通导率迅速增加而达到显著的止痛效果[3]。而两组治疗后的IL-6、IL-10含量降低，亦能从客观指标上提示其镇痛机制与血清炎症因子水平之间有一定联系，但需采用大样本量来进一步细化研究。

由此可知，包括急性腰扭伤在内的以疼痛为主要表现的“伤筋病”，是腕踝针疗法临床应用最多的病种，且疗效确切，颇有“针到痛除”之速效。而腕踝针作为浅刺法的一种，只需避开皮下明显的血管，不会伤及重要组织和器官，一般不会发生针刺意外，且治疗时只需暴露腕踝部即可，不受季节、气温的限制。腕踝针不要求出现酸、重、胀和麻等得气感，刺入皮下几乎不会感到疼痛，易被患者接受，这与单一体针疗法相比，有助于患者克服针刺的恐惧心理，增强痊愈的信心。腕踝针简便、快速、安全和有效，还能在一定程度上减轻患者经济负担，尤其适合基层医疗单位推广和实行，若能将其作为主要或辅助治疗手段，将会对指导临床治疗更有意义。