用于机器人中低位直肠癌术后预防吻合口漏的一项新技术研究*

常文举 任黎 何国栋 刘天宇 吉美玲 监谧 陈伊教 吕敏之 韦烨 许剑民

吻合口漏（anastomotic leakage，AL）是低位直肠癌前切除术（low anterior resection，LAR）的严重并发症之一。术后AL影响患者恢复，导致住院时间延长、发病率增加、生存质量下降、围手术期死亡率升高［1-3］。此外，有荟萃分析提示AL伴随局部复发率增加和长期生存率下降［4-5］。尽管近年来外科手术理念和技术不断进步，然而全球性数据报道的开放或微创LAR术后AL的发生率仍高达10%～15%［6-8］。因此，如何实施创新性技术是临床上降低AL的关键因素。

研究表明，机器人LAR 具有传统腹腔镜微创手术的优点，在缝合、打结等外科操作以及术者舒适度方面优势突出［9-10］。本文基于机器人LAR术式，建立了标准化的PST 技术可有效降低AL 的发生率，并避免常规实施保护性造口术［11］。该技术包括3个方面：1）保留左结肠动脉（P）以改善吻合口血液供应［12-13］；2）可吸收缝线加固吻合口（S）以增强吻合口的完整性，尤其采用双吻合技术（double stapling technique，DST）时产生吻合钉交角（“狗耳”），是AL发生的高危区域［14-15］；3）经肛放置减压管（T）以降低吻合口张力，研究提示肛管可以减少粪水和气体对吻合口的直接冲击，有利于减轻Grade C级AL［16］和再手术率［17］。本研究旨在评估PST 技术预防AL 的临床价值，并分析机器人LAR术后AL发生的危险因素。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本中心在2009年完成了首例机器人低直肠癌根治术，主刀医生的前150 例手术视为学习曲线，未纳入本研究。机器人手术系统分别是da Vinci S 和da Vinci Si 系统。在2012年5月至2017年5月期间，累积完成601 例机器人直肠癌前切除术手术（图1），其中191例患者为对照组（2012年5月至2015年5月），410 例患者接受了PST 技术为实验组（2015年6月至2017年5月），围手术期和随访资料均有完整记录。研究中审查每个记录患者的病例记录以确保准确性。LAR定义为手术切除的肿瘤距肛门距离在10 cm内，超低位LAR指肿瘤距离肛门＜5 cm。AL定义为吻合部位肠壁完整性缺陷或吻合口附近存在盆腔脓肿的临床证据。AL引起的临床症状定义为经过腹腔引流管、切口或阴道可见粪便溢出［18］。所有临床上可疑的AL症状，例如持续发热，腹膜炎或引流浑浊的患者，将通过CT或肠镜检查进行鉴别诊断。AL的分级采用国际直肠癌研究组（ISREC）分级系统［18］。根据Mazeh等［19］建立的结直肠手术并发症分级系统，对围手术期30天内并发症进行统计和分级。

1.2 方法

1.2.1 AL的预防 常规采用标准化的PST技术预防AL，具体如下：

1）保留左结肠动脉（P）：清扫肠系膜下动脉（infe⁃rior mesenteric artery，IMA）根部周围淋巴结，并在直肠上动脉和乙状结肠动脉根部结扎离断，这种高位清扫低位离断的策略是本中心常规开展的手术方式（图2A）。实施IMA 周围淋巴结（253 组）清扫术可避免低位结扎导致的肿瘤根治度下降。保留左结肠动脉将改善吻合口旁边缘动脉的血流，确保吻合口充分的血液供应。此外，沿着左结肠动脉的解剖，加上IMA主干构成较长的动脉血管蒂，在吻合时可以向下摆动，有利于实现无张力吻合。

2）缝合加固吻合口（S）：DST 是微创LAR 术中常用的消化道重建方式。DST 实施中通常存在“狗耳”区域，是AL 发生的高危位置［14］。鉴于机器人手臂灵活，安全且易于缝合的优势，常规采用可吸收线缝合加强吻合口，尤其“狗耳”区域（图2B）。此外，采用美兰泄漏试验以评估消化道重建中吻合口的初始完整性。泄漏测试为阳性者，缝合亚甲蓝泄漏部位一定程度消除潜在的AL。

3）经肛放置减压管（T）：使用经肛门引流管（transanal drainage tube，TDT）降低吻合口周围压力，并在肠蠕动恢复时保护吻合口免受肠腔内水样便和气体的影响。当吻合口距离肛缘＜6 cm 或腹膜折返打开时，常规使用TDT 维持直肠减压至术后6 天（图2C）。放置TDT 时需要将口侧端通过吻合口上方至少15 cm，并将尾侧端缝合固定于肛周皮肤上以免脱落（图2C）。

1.2.2 AL的处理 手术过程中如果吻合口位置低于腹膜折返，则常规缝合切开的盆壁腹膜，以关闭盆底腹膜，将吻合口与游离腹腔隔离，这有利于避免在AL发生时粪便泄漏至腹腔引起急性腹膜炎。同时，在吻合口附近放置乳胶管监测AL发生。当AL发生时，乳胶管可以改成双套管，有助于充分的冲洗引流，促进吻合口愈合，并避免二次手术实施挽救性造口术。如果患者在引流和支持性治疗后仍存在不可控制的急性腹膜炎或延迟不愈合的AL，则实施挽救性回肠造口术。随访过程中，血生化、CT按照国际随访标准进行，对于肿瘤复发采用影像学结合病理活检予以诊断。

图1 研究路线图

图2 机器人下实施PST技术的要点

1.3 统计学分析

本研究使用IBM SPSS 2017 软件进行统计分析。通过χ2检验或Fisher 精确检验分析分类变量。单因素分析后，采用多元逻辑回归模型将P＜0.05 的变量输入进行多因素回归分析。倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）用于消除两组患者之间基线特征的差异，减少潜在混杂因素和选择偏倚。其中因果链相关因素的选择参照了以往报道的AL 危险因素如放化疗、男性等［20-21］。通过二元逻辑回归分析每位患者的倾向评分，non-PST和PST组患者根据得分进行1:2匹配，其中两组中潜在的混杂因素（匹配前P＜0.2）将被纳入匹配。AL 的文献因素分析，通过χ2检验和Fisher 精确检验进行单因素分析，其中相关性高的因素（P＜0.1）纳入多因素Logistic 回归模型分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者人群特征

如图1所示，2012年5月至2017年5月队列研究中601 例原发性直肠癌患者接受机器人低位直肠癌前切除术，non-PST 组（n=191）和PST 组（n=410），其中9例患者实施部分PST技术（6例左结肠动脉缺如，3例超低位吻合无法进行吻合口加固）。其中性别比例（男：女）两组分别为260：150和108：83；中位年龄分别为61（28～90）岁和63（29～88）岁。分析比较性别、年龄、手术资料等两组基线数据无显著差异（表1）。601 例患者在进行吻合时均接受DST，其中3 例患者因吻合口存在明显张力，接受了预防性造口术（表1）。

2.2 机器人LAR术后AL和并发症

601 例患者的总体AL 发生率为6.8%（41/601），依据国际直肠癌研究组（ISREC）评分标准［22］，其中B级为34例（5.7%），C级为7例（1.1%）。在AL患者中，15 例（2.5%）因AL 和感染再次入院治疗；5 例（0.9%）接受挽救性造口术，其中1例为永久性造口。

采用意向性分析（intent-to-treat analysis，ITT）提示，PST 组和non-PST 组中AL 的总体发生率分别为5.1%和10.5%（P=0.015），其中C 级漏在PST 组和non-PST 组分别为0.2%和3.2%（P=0.005，表2）。AL患者中PST 组仅1 例（1/21）实施挽救造口术，而non-PST组中有4例（4/20），两组差异具有统计学意义（P=0.037）。

围手术期30天的死亡率和总体并发症分别为0和111例（18.5%），详见表2。两组的总体手术并发症率相似（17.3%vs.20.9%，P=0.286），但PST组再住院率（2.7%vs. 6.3%，P=0.038）和再次手术率（0.2%vs. 4.2%，P=0.001）均显著降低（表2）。以上结果表明，PST技术可有效减少AL发生，并显著降低C级AL，同时伴随较低的再住院率和再手术率。

表1 围手术期资料

2.3 术后病理资料和短期结局

分析发现PST组患者的病理资料中，神经浸润的发生率稍高，两组患者淋巴结检出率相似（表3）。手术后中位住院时间和住院总费用分别为7（5～65）天和6.8（4.2～20.1）万元，两组之间无显著差异。这提示，PST 技术与传统技术相比，具有相似手术根治度和短期恢复结局。

表2 AL和手术并发症 例（%）

2.4 长期结局

平均中位随访时间PST组为26个月，non-PST组为48 个月，3年无病生存率（disease-free survival，DFS）分别为77.9%和71.8%，两组差异无统计学意义（P=0.525）。此外，两组间的总生存率（overall surviv⁃al，OS）（P=0.959）和局部复发率（P=0.586）也无显著差异。

2.5 倾向评分匹配分析

为了进一步消除两组间潜在的偏倚，采用1:2倾向性评分匹配分析，最终non-PST组131例患者和PST组的262例患者纳入分析，两组基线资料无显著差异。进一步比较，病理资料和短期结局也无显著差异。PST组具有较低的并发症率（13.6%vs.21.6%，P=0.014）和再手术率（0.8%vs.4.6%，P=0.019）。更重要的是，PST组具有更低总体AL（5.0%vs.10.7%，P=0.034）和C级AL发生率（0.4%vs.3.1%，P=0.044）。以上数据再次表明PST技术可有效降低AL的发生率。

2.6 机器人LAR术后AL的危险因素

参照既往研究纳入危险因素［20-21］，采用单因素回归分析寻找机器人LAR术后AL的高危因素，结果显示AL 的发生与男性、吻合口距肛缘＜5 cm、术中出血量≥100 mL、围手术期输血、non-PST 技术有关（表4）。进一步采用多因素回归分析P＜0.05 的变量，提示AL 的高危因素包括：non-PST 技术（OR=2.247，95%CI：1.285～5.882；P=0.029）、术中出血量≥100 mL（OR=2.053，95%CI：1.056～3.990；P=0.034）、吻合口距离肛缘＜5 cm（OR=3.273，95%CI：1.470～7.285；P=0.004）以及远端切缘距离肿瘤＜2 cm（OR=2.276，95%CI：1.295～4.482；P=0.017）（表4）。以上相关性分析进一步证实PST技术是机器人LAR术后减少AL发生的独立保护性因素。

表3 病理资料和短期结局 例（%）

表4 机器人中低位直肠癌保肛术后AL的危险因素分析

3 讨论

利用机器人术式的器械优势，实施创新的吻合技术和标准化操作可能有助于AL的预防。本研究报道一种安全易行的PST技术，可有效预防机器人LAR术后AL的发生。既改善总体AL发生率（5.1%vs.10.5%），又降低C级漏的发生率（0.2%vs.3.2%）。本研究中non-PST组的AL与既往研究报道的AL发生率相似［6，8，11，23］，而PST组AL 发生率为5.1%，预防性造口术实施率为0.7%。与国际上多中心临床研究相比，如ROLARR研究［8］（AL发生率11.1%，预防性造口术36.3%）、Color Ⅱ研究［6］（AL发生率13.9%，预防性造口术85.1%），本研究的AL发生率和保护性造口术实施率均显著改善。此外，PST组与non-PST组相比，短期预后有改善，如术后再入院率（2.7%vs.6.3%）和再次手术率（0.2%vs.4.2%）均降低。就局部复发率、3年DFS和OS而言，两组的长期肿瘤学结局无显著差异。因此本文认为机器人LAR联合PST技术是一种安全、易行、有效的预防AL的方案。

为预防AL，较多学者实施LAR 时选择预防性造口术，如预防性末端回肠或结肠造口术，实施率约18%～85%［6，8，11，23］。该技术尤其适用于健康状况不佳、接受新辅助治疗或术中吻合不满意的患者。然而，预防性造口术本身也存在增加额外并发症的缺点，实施和去除预防性造口术时均有发生一定比例的切口感染等造口相关并发症，并增加医疗支出［24-25］，其中无法回纳导致的永久性造口率约3%～19%）［26-27］。本研究基于机器人LAR 术式，建立了减少AL 的标准化PST 技术，并避免常规实施预防性造口术（仅0.7%）。此外，术中常规缝合切开的盆腔腹膜以隔离吻合口和游离腹腔，减少在AL 发生时因粪便泄漏继发游离腹腔的腹膜炎。尤其当吻合口位置低于腹膜折返时，关闭盆底腹膜的临床意义更突出。同时，将乳胶管置于吻合口附近，早期监测AL发生，乳胶管随时可改成双套管，AL发生时可充分冲洗和引流，促进吻合口愈合并减少再次手术率。

PST 技术有助于改善吻合口的完整性和血流供给，其优点可能包括：1）保留左结肠动脉与降低AL风险虽然尚缺乏前瞻性的数据支持［28］，但荟萃分析提示该策略有助于降低AL的发生风险［29-30］。随着人口老龄化加剧，血管硬化疾病是导致吻合口血液供应不足的潜在风险［13］。本研究常规保留左结肠动脉，有助于改善吻合口的血液供应［12-13］。2）有研究提示DST 产生的“狗耳”区域是AL 发生的高危点［14-15］，尤其吻合口泄漏试验阳性时发生AL的风险增加［31］。传统腹腔镜下进行吻合口的加固具有挑战性，操作不慎反而会导致吻合口损伤。机器人术式下缝合加固操作简单，本研究常规采用可吸收线缝合加强吻合口，尤其“狗耳”区域和吻合口泄漏试验阳性的部位，快速有效改善吻合口完整性。3）经肛放置减压管（TDT）预防直肠癌术后AL的安全性和有效性尚有争议［32］。有研究提示腹腔镜低位直肠癌术后TDT 是一种安全有效的方法可减少C 级漏［16］和再手术率［17］。理论上，作为减压装置TDT 可以保持肛门括约肌开放，降低吻合口压力；对于肠道准备较差的患者，在肠道功能恢复后减少肠腔内气体或水样粪便对吻合口的直接冲击［33］。本研究建立的PST 技术综合了上述三方面优点，发挥降低AL发生率的作用。

本研究采用多因素回归模型首次分析了机器人LAR术后AL的危险因素，并证实non-PST技术是AL的独立危险因素。与既往研究相似［20-21］，本研究提示吻合距离肛缘＜5 cm，远端切缘距离肿瘤＜2 cm，术中出血量≥100 mL也是AL的独立危险因素。这可能是由于肿瘤越接近肛缘时，实施淋巴结清扫和消化道重建的技术难度和挑战越大，以至AL 的发生率升高。此外，以往开腹或腹腔镜研究报道的危险因素，如男性［20-21］、新辅助治疗［21］、吸烟［34］和手术时间延长［35］等在本研究中均不显著增加AL。这可能得益于机器人手臂可有效在狭小空间内实现精准解剖，克服了开放和传统腹腔镜面临的挑战［36］，例如狭小的男性骨盆或接受新辅助治疗者［10］，并且允许准确的解剖结构解剖。

本研究的局限性为回顾性研究，数据来源于单中心。此外，与西方国家（46%～58%）相比［6，8，11，23］，本研究中接受新辅助放化疗比例较低（16.8%），而新辅助放化疗与AL发生率增加有关。为了夯实本研究的结论，目前本课题组开展的一项前瞻性随机对照研究（NCT03609710），正在入组中。

综上所述，本研究基于机器人LAR 术式建立一种安全、有效、易于操作的PST技术有效降低AL的风险，并避免常规实施保护性造口术。这为机器人时代预防AL 的发生提供一种有效方法，期望进一步开展多中心前瞻性临床研究加以验证。

本文于European Journal of Surgical Oncology 刊载信息如下：A trinity technique for prevention of low rectal anastomotic leakage in the robotic era[J].Eur J Surg Oncol, 2020,46(10):e47-e54.