经口内镜下肌切开术治疗既往内镜/外科治疗后贲门失弛缓症的临床研究

李 灿，刘 丹，杨荟玉，史 阳，刘冰熔

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

贲门失弛缓症是一种罕见的食管动力障碍性疾病，它的特点是食管蠕动消失和吞咽时食管下段括约肌松弛不良[1]，主要症状为吞咽困难、食物反流和胸骨后疼痛等[2]。贲门失弛缓症是基于临床症状，并结合上消化道钡餐造影、胃镜检查或食管高分辨率测压来诊断的[3]，金标准是食管高分辨率测压[4]。贲门失弛缓症主要治疗方式包括药物、内镜下治疗及外科手术。传统的内镜下治疗方法包括肉毒素注射、球囊扩张、支架置入，但长期疗效不佳，复发率高。外科 Heller肌切开术可以达到长期缓解的效果，但其创伤大、费用高、恢复慢、住院时间长、反流率高。经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)结合了内镜通路和肌切开术的优点[2]，既实现了贲门括约肌切开这一治疗目标，又兼备内镜下无需开胸或开腹的微创优势。部分患者之前进行过内镜下扩张、支架置入、肉毒素注射、Heller手术等治疗。由于POEM是一个全新的治疗方法，因此复发患者就面临着是否仍可以进行POEM手术的问题。本研究旨在分析既往接受内镜下治疗或外科手术后复发的贲门失弛缓症患者行POEM手术的安全性和有效性，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1病例选择及分组收集2012年8月至2019年6月在郑州大学第一附属医院行POEM手术的贲门失弛缓症患者231例。纳入标准：①有临床症状，经食管测压、上消化道钡餐造影或胃镜确诊的贲门失弛缓症复发患者[3]。②年龄满18周岁。③已于我院行POEM者。④自愿参加本研究，术前均签署手术知情同意书。排除标准：临床资料不完整影响判断者。231例患者按照是否有内镜治疗史/外科手术治疗史分为有治疗史组和无治疗史组。有治疗史组50例，男29例，女21例，年龄18～83岁，病程50～360个月。无治疗史组181例，男86例，女95例，年龄21～76岁，病程0.2～480个月。

1.2围手术期管理及手术过程术前完善血常规、生化等实验室检查以及钡餐造影、食管测压、内镜检查等，并进行Eckardt评分。POEM手术操作：①以注射针在食管后壁或右侧壁于食管距贲门上10 cm处进针至黏膜下层，注射生理盐水至食管黏膜隆起。②以Hook刀切开表面黏膜，形成15～20 mm长的线形切口。③再以Hook刀或三角刀于黏膜下层建立隧道至贲门下方2～3 cm。④将环形肌逐渐切除至胃食管交界下2～3 cm。⑤止血夹闭合黏膜，充分止血。两组患者术后静脉应用质子泵抑制剂、抗生素及营养支持治疗。

1.3观察指标观察患者术中及术后有无发热、出血、穿孔、皮下气肿、气腹、感染等并发症，比较两组并发症发生率。记录手术时间和住院时间。

1.4随访Eckardt评分：于术后1 a随访完成，评分包括吞咽困难、反流、胸痛发生频率以及体重减轻程度。术后1 a患者Eckardt评分≤3分或较术前降低3分以上认为治疗有效，否则为症状复发[5]。比较两组复发率。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)Q量表: 于术后1 a随访完成，量表包括烧心、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍、使用非处方药物共6项，每项0～3分，评分>7分被认为有显著的GERD症状[6]。

胃镜检查：术后1 a复查内镜，发现远端食管有纵行糜烂者诊断为反流性食管炎。

1.5统计学处理采用SPSS 22.0对数据进行统计分析。两组患者年龄、病程、术前Eckardt评分、手术时间、住院时间的比较采用两独立样本的t检验；性别构成、近期和远期并发症发生率、复发率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者一般资料的比较结果见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2两组患者手术时间、住院时间及围手术期并发症情况比较结果见表2。有治疗史组并发症发生率为8.0%,无治疗史组为12.2%，两组比较差异无统计学意义(χ2=20.677，P=0.411)。单纯皮下气肿者可自行吸收；气腹者经皮下穿刺放气后症状消失；肺部感染者抗感染治疗后好转。

表2 两组患者手术时间、住院时间及围手术期并发症情况比较

2.3两组患者远期情况比较术后1 a，有治疗史组3例复发，均再行内镜下探条扩张；无治疗史组8例复发，其中7例行内镜下探条扩张， 1例行POEM手术治疗。两组除复发患者外，其余患者术后症状均明显改善，Eckardt评分均≤3分。两组患者远期情况比较见表3。

表3 两组患者远期情况比较 例

3 讨论

贲门失弛缓症是一种神经退化动力障碍性疾病，其特点是食管下段括约肌的不完全松弛，导致一系列症状，包括吞咽困难、反流、胸痛和体重下降。贲门失弛缓症诊断的金标准是高分辨率测压。而上消化道钡餐检查是目前应用最广泛、最便捷的诊断方法。胃镜检查也是诊断贲门失弛缓症的另一重要方法。贲门失弛缓症的传统治疗从内镜下肉毒素的注射或球囊扩张，发展到腹腔镜或开腹外科肌切开术。内镜治疗的最新进展使POEM成为一种可行的选择[7]。药物治疗和肉毒素注射较内镜下球囊扩张和Heller手术疗效差[7]。据报道[8]，球囊扩张2 a后的成功率为50%～85%。而Heller肌切开术与部分胃底折叠术同时运用时，5 a的临床成功率从77%上升到90%[9]；即使是POEM手术在3 a后的临床失败率也超过了10%[10]。

有学者[11]报道了17例贲门失弛缓症患者的POEM术后结局。POEM手术中，在皮肤没有被切开的情况下通过内镜下黏膜隧道的形成实现肌切开术。POEM在治疗贲门失弛缓症中的优势越来越突显，卓越的微创性和有效性使其逐渐成为治疗贲门失弛缓症的首选方法。但是，之前接受过内镜下扩张治疗、支架置入、肉毒素注射治疗或外科手术的复发的贲门失弛缓症患者，POEM手术作为一种治疗措施可能有影响[9]。虽然现有的一些关于POEM的研究[12]结果显示其安全性高且短期效果较好，但既往有内镜或外科治疗史的患者，再行POEM治疗操作难度加大。内镜下扩张治疗、支架置入、肉毒素注射治疗或外科治疗，使局部黏膜下纤维化和全层组织损伤，增加了建立黏膜下通道的难度，也增加了并发症的风险[13]。

Jones等[14]回顾性分析了45例接受过POEM手术的贲门失弛缓症患者，在这些患者中，15例接受过术前治疗，其中7例接受过肉毒素注射，5例接受过球囊扩张，3例接受过Heller肌切开术，该研究阐明了POEM术前接受过治疗的患者和POEM术前未接受过治疗的患者有相似的早期结局，包括手术时间、住院时间和反流的发生率。有学者[15]回顾性分析了245例接受过治疗的患者，其中34例患者发生了主要不良事件，如气胸、胸腔积液、迟发黏膜屏障损伤、迟发出血等，术前接受过治疗的患者有更长的手术时间和住院时间；对于主要的不良事件或反流，之前的治疗不是一个独立危险因素，但确实增加了临床失败的发生率。

在本研究中，我们比较了POEM术前接受过治疗和术前未接受过治疗的贲门失弛缓症患者的围手术期的基本临床资料和结局。术前接受过治疗的患者与无治疗史患者手术时间、住院时间、并发症发生率、是否有显著的GERD症状、复发率及反流性食管炎发生率比较，差异均无统计学意义。提示POEM手术对改善既往有或无治疗史的贲门失弛缓症患者临床症状均有较好效果。

本研究是一项回顾性研究，仍有一些不足：有部分患者失访或临床资料不完整，而无法纳入研究；对资料的收集有一定目的性和局限性，导致病例数较少；由于很多患者没有进行食管测压，缺乏POEM前后食管测压中食管压力变化的资料比较。因此，我们后续会进一步研究。

综上所述，本研究结果提示POEM手术治疗有治疗史(内镜下治疗或外科手术)的贲门失弛缓症患者同样安全、有效，但长期效果有待进一步观察。