经海氏三角下降途径的腹腔镜Fowler-Stephens分期睾丸固定术治疗儿童腹腔型隐睾

李 骥,张 谦,郭立华,王 磊,孙 权,刘艳飞,刘 宁,王冰蕊,范应中

郑州大学第一附属医院小儿外科 郑州 450052

隐睾症是儿童泌尿生殖系统的常见畸形之一，是指男性患儿出生时单侧或双侧睾丸下降不良移行至阴囊外的异常位置；而腹腔型隐睾更是隐睾症的治疗难点[1]。随着微创技术的不断发展，经腹腔镜睾丸探查和固定术已被广泛应用并报道[2-4]。对于在内环口上方2 cm以上的腹腔型隐睾，多采用Fowler-Stephens术一期或分期治疗，但目前尚无一致意见。因Fowler-Stephens术一期睾丸下降固定术有睾丸萎缩现象的发生[5-7]，故作者摒弃一期下降固定的方式，采用腹腔镜Fowler-Stephens分期睾丸下降固定术并经海氏三角下降途径进行治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2017年6月至2019年6月郑州大学第一附属医院小儿外科收治的所有体表不能触及睾丸的隐睾患儿作为研究对象。术前患儿经至少两名及以上专科医师多体位多次体格检查，均未触及患侧睾丸，术前彩超亦未在阴囊及腹股沟探及睾丸。纳排标准：患儿均行腹腔镜探查术，在腹腔内可以探查到睾丸的患儿纳入本研究序列；在内环上方1 cm以内的窥视睾丸、腹腔内睾丸未探及、睾丸横过异位、合并性别发育异常者不纳入本研究序列。双侧腹腔型隐睾患儿术前需要进行激素激发试验，试验结果呈阳性者方可进行手术。

1.2手术方式

1.2.1 腹腔镜Fowler-Stephens分期首次手术 所有患儿采用喉罩辅助通气全身麻醉，仰卧位，脐部鞘管采用脐环上弧形切口(5 mm)，较肥胖儿童于脐部正中进入鞘管，腹内压力8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，另两个鞘管(3 mm或5 mm)位于平脐腹直肌外缘。手术台调至头低脚高位约15°，向健侧倾斜15°，充分暴露髂窝区域，通常可见患侧腹内睾丸。在睾丸上方至少1 cm区域打开后腹膜，小范围游离血管后，用1号丝线或5-0可吸收线相距0.5～1.0 cm并行结扎精索血管两道，中间剪断，观察输精管发育情况，了解其运行轨迹。注意观察并横断睾丸引带，如输精管从腹腔进入腹股沟管后再次返回腹腔，需将迂回至腹股沟管内的输精管拖至腹腔并离断远端的睾丸引带，操作时注意保护输精管及其血供。在睾丸外侧将1.5 cm以外的腹膜扇形剪开，以便建立良好的输精管侧支循环。

1.2.2 腹腔镜Fowler-Stephens分期二次手术 分期二次手术需与首次手术间隔6～8个月，麻醉方式、体位及切口位置同前。观察输精管血供及睾丸大小，将睾丸床区域的腹膜小心从基底部掀开游离，充分松解膀胱后的输精管，保护输精管血供，经海氏三角用腔镜分离钳向阴囊建立隧道，在阴囊区域切开皮肤和肉膜，并在阴囊肉膜和精索外筋膜层之间建立睾丸囊袋；经腔镜分离钳或空心吸引器引导一把血管钳进入腹腔(图1A)，钳夹睾丸下极筋膜组织牵引至阴囊内，如牵扯输精管腹膜，再次给予横断以延长输精管路径；固定睾丸于阴囊内。

1.3主要疗效评价指标分期首次手术需观察患侧睾丸引带及输精管发育情况，尤其引带的形态，根据其发育情况分为引带缺如、丝状引带、束状引带三种类型。丝状引带为引带非常纤细，束状引带为睾丸远端与内环口引带呈条索状。腹腔镜Fowler-Stephens分期二次手术需观察输精管的血供侧支循环建立的情况，将输精管的血供与输精管比较，达到输精管直径的一半为增粗，达到输精管直径及以上为明显增粗。随访过程中观察睾丸位置、质地，术后1、3及6个月应用彩色多普勒超声对术侧睾丸进行检查，记录睾丸体积及实质回声。

2 结果

2.1患儿年龄、单双侧隐睾分布情况该研究最终纳入16例高位隐睾患儿该研究，年龄10个月～8岁，其中10个月～1岁3例，>1～岁4例(含双侧1例)，2～岁2例，3～岁2例，4～岁2例(含双侧1例)，6～8岁3例。其中左侧隐睾8例(50.0%)，右侧隐睾6例(37.5%)，双侧2例(12.5%)。术前彩超提示阴囊及腹股沟均未见睾丸样回声，其中6例在下腹部可探及睾丸回声。

2.2术中腔镜观察情况本研究16例腹腔型隐睾患儿经Fowler-Stephens两期手术后均获成功，术中、术后均无重大手术并发症发生。在Fowler-Stephens分期首次手术过程中发现睾丸引带缺如7侧，丝状引带5侧，束状引带6侧；束状引带的患儿输精管进入腹股沟方向少许后再返折至腹内睾丸；首次手术发现患侧睾丸的输精管发育均正常。在Fowler-Stephens分期二次手术中观察到睾丸输精管的血供较前或对侧增粗6侧(图1B和C)，血管明显增粗12侧；与首次手术间隔仅6～8个月，腹腔镜监视下可见睾丸无明显增大，未出现萎缩现象；所有睾丸在二次手术过程中可下降至阴囊中部或底部，单侧隐睾者和对侧睾丸基本对称。

术后随访至少6个月，术后1、3及6个月彩色多普勒超声检查均未发现睾丸萎缩现象，睾丸体积增幅在正常范围以内(表1)，彩超提示所有睾丸实质回声均匀，均无睾丸位置上移等现象。

表1 隐睾患儿睾丸体积术后复查结果 mL

3 讨论

1991年，Bloom首次报道了腹腔镜下的Ⅰ期Fowler-Stephens睾丸固定术[8]，此后腹腔镜手术越来越受到泌尿外科及小儿外科医师的重视。腹腔镜睾丸探查术是诊断腹腔型隐睾，尤其是不可触及型隐睾的最佳方法。Chan等[9]研究表明，6个月至1岁行睾丸固定术可更好地提高生育能力并降低睾丸肿瘤的发生率。Docimo等[10]通过对睾丸组织活检研究发现，男性睾丸中生殖细胞密度自1岁开始呈逐步下降趋势，建议手术干预的目标年龄为6个月至1岁[11]，但现在仍有手术年龄滞后的现象。有学者[12]对患儿手术年龄的影响因素进行分析，未得到专业小儿外科医师的指导意见为主要影响因素的结论，故需加强大众对隐睾治疗时间的了解。

Shehata等[1]在处理腹腔内高位隐睾过程中，将腹腔内睾丸松解并暂时固定于对侧髂前上棘水平，12周后再将固定解除并将睾丸下降固定至阴囊，其机制为利用肠蠕动温和地将睾丸血管逐渐延长，避免了过分的牵拉，该术式成功率为84%。作者在实践中发现部分高位隐睾患儿的睾丸虽经充分松解但仍无法送达对侧髂前上棘水平，考虑该术式可能存在缺陷，故设计了在输精管建立侧支循环并经同侧海氏三角降至阴囊的手术方式。

胎儿解剖研究[13]表明，由于睾丸引带主要成分为胶原蛋白和弹性纤维，其内含有很少量的平滑肌细胞，所以睾丸引带在人类睾丸下降过程中作用较弱；正常睾丸引带的起点位于阴囊底部，随着睾丸引带的缩短，睾丸会自动下移至阴囊底部，但隐睾发作时，睾丸引带往往起点位于腹股沟区域[14]，其异位附着是引起隐睾发病的原因之一。如果保留同侧睾丸引带，同侧输精管血供侧支循环往往不能得到充分建立，分期二次手术进行睾丸下降固定时输精管经内环口向阴囊的隧道过长，仍然对患侧睾丸造成牵拉，并且从内环口至阴囊建立隧道和下拉睾丸过程中均可对患侧睾丸引带血供带来损害，减少或损伤睾丸的再生血供。而腹腔型隐睾由于输精管向腹股沟方向返折，造成睾丸引带牵拉，术中需将其切断[15]。本研究对所有隐睾患儿分期首次手术过程中的睾丸引带进行了仔细观察，发现睾丸位置越高，其引带发育越差，甚至完全缺如；位置稍低的隐睾，睾丸引带也只是呈条索状与腹股沟区域相连，其发育情况远不及腹股沟型隐睾睾丸引带的状态。有学者[16]报道，高位与低位隐睾睾丸引带的组织肌肉成分存在差异，高位隐睾睾丸引带未见肌肉成分，低位隐睾睾丸引带中存在横纹肌成分，且高位隐睾和低位隐睾中睾丸引带血管的多寡亦有区别，位置越高，血管越匮乏。此研究与作者总结的引带发育情况基本一致。

本临床研究基于睾丸引带的病理作用，因睾丸为腹内型隐睾，其引带附着于腹股沟管较高位置或未发育，考虑在分期二次手术时睾丸引带的牵拉可能影响睾丸下降位置，故在分期首次行Fowler-Stephens术时将其离断，以便输精管和睾丸床的侧支循环能够充分建立。在进行Fowler-Stephens分期二次手术时，通过腹腔镜观察到患侧睾丸不但没有萎缩，输精管附属血管反而较对侧增粗，侧支循环得到了较好的建立。Bloom[8]在1991年报道了7例腹腔镜两期Fowler-Stephens睾丸固定术，手术过程中并没有离断睾丸引带，其中1例术后出现睾丸萎缩。海氏三角俗称直疝三角，腹内睾丸从膀胱侧方海氏三角至同侧阴囊的路径即为最短途径，作者设计将睾丸通过同侧海氏三角牵引固定至阴囊内，而避免从内环口向阴囊舍近求远的曲折道路。无论患儿年龄大小，睾丸均可以下降到满意位置。部分患儿术后早期会出现憋尿状态下睾丸位置稍有上移，但排尿后自然下垂，随着输精管的充分延长，此类现象在术后半年左右自动消失。腹腔型隐睾患儿部分输精管返折至腹股沟内与睾丸引带距离较近，在离断睾丸引带时也增加了损伤输精管血供的风险，故建议在距离输精管及其血供至少在5 mm以上区域横断睾丸引带。

综上所述，腹腔型隐睾患儿建议在6个月以后尽早进行腹腔镜手术治疗；睾丸引带随着睾丸位置越高而发育越差，进行腹腔镜Fowler-Stephens分期首次手术时需将其离断，有助于输精管侧支循环的充分建立；分期二次手术时下降腹内睾丸，经海氏三角途径为最短路径，可将睾丸下降至阴囊满意位置。