医护麻三位一体管理模式在无痛胃肠镜联合检查患者中的应用
2021-03-02肖秀娟高景斌
彭 红,肖秀娟,高景斌,苏 婷
(韶关市第一人民医院 广东韶关512000 )
随着经济快速发展、生活方式改变,胃癌和肠癌发病率逐年增加[1]。胃肠镜检查被认为是迄今为止最好的筛查方法。由于胃镜检查易引起恶心、呕吐;肠镜检查对肠道有牵拉,易造成疼痛不适,并有出血和穿孔风险。因此,大部分患者对于胃肠镜的检查感到恐惧和抗拒,有的甚至放弃检查,严重影响其治疗和预后。随着医学界舒适化医疗的开展与普及,无痛胃肠镜联合检查可使患者在睡眠中完成检查,可减轻患者痛苦,越来越多的患者选择无痛胃肠镜联合检查[2]。无痛胃肠镜联合检查是一次麻醉两镜均检,兼顾内镜下病理标本钳取,操作时间较长,所需麻醉药物用量较多,麻醉并发症发生率随之升高。胃镜插入咽喉和肠镜充气和旋镜时,易出现呛咳、躁动、血流动力学波动等不良反应,尤其是呛咳、躁动易导致镜下治疗定位不准和体位改变而影响诊疗,甚至诱发喉痉挛,导致低氧血症,而危及生命。因此,麻醉风险管理越来越引起重视。2019年1月1日~12月31日,我们将医护麻三位一体管理模式应用于50例无痛胃肠镜联合检查患者中,取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取同期我院行无痛胃肠镜联合检查患者100例作为研究对象。仪器设备采用日本奥林巴斯胃肠镜,规格、型号为260。ASA均为1~2级。排除标准:①术前未排除胃肠道穿孔者;②合并严重心肺疾病者;③有麻醉禁忌证和相关药物过敏者;④消化道出血休克伴生命体征不平稳者。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各50例。对照组男23例、女27例,年龄28~79(58.1±1.3)岁,其中60~79岁17例、40~59岁26例、20~39岁7例;受教育程度:小学及以下12例,初中/高中26例,大专及以上12例。观察组男26例、女24例,年龄25~76(56.8±2.5)岁,其中60~79岁19例、40~59岁20例、20~39岁11例;受教育程度:小学及以下9例,初中/高中28例,大专及以上13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。
1.2方法
1.2.1 对照组 采用常规护理模式。由护士发放预约单,常规禁饮、禁食和术前输液、吸氧准备;内镜医生查看申请单后进行胃肠镜操作;麻醉师负责麻醉评估和术中麻醉;护士负责术中镜下操作配合、生命体征观察记录、复苏观察等。
1.2.2 观察组 采用医护麻三位一体管理模式,在连续的胃肠镜诊疗和护理中,加强临床各学科专业间的风险管理合作,有预见性避免并发症的发生,制定个体化诊疗计划,具体措施如下。①成立医护麻一体化管理小组。人员包括内镜医生、麻醉师、护理人员等,由科主任和护士长负责组织,以副主任医师职称的医疗组长和主管护师以上职称的护士担任医护麻一体化小组长,一组的医生和护士共同管理一组患者[3]。②医护培训。全组成员参加科室组织的核心能力培训,特殊病例分析讨论,多种形式的学术班,及时掌握当前治疗护理前沿信息,提升医护麻人员专业技能,以确保医护麻人员给患者实施的健康教育是统一的。医护麻人员制定无痛胃肠镜检查的流程图、全麻胃肠镜的检查流程,并将镜下治疗的新技术、相关适应证等内容配注图片,配上彩色图片上墙,以达到直观、形象的健康教育,使患者在候诊区能够观看,满足患者及家属的心理需求[4]。③医疗组医生到岗后,通过电子病历查阅当日所有普通、危重及特殊治疗患者的相关病历资料,主动了解患者动态。核查患者胃肠镜检查知情同意书、术前凝血功能、心电图检查等报告。制定医护麻配合的原则,必须有条不紊、严肃认真、统一急救意识。凡涉及内镜诊疗的医嘱由内镜医生发出,涉及麻醉抢救则由麻醉师发出,过程中严格遵循 1个指令、2个反馈(确认、执行),医生发出医嘱做到简明扼要,护士做到听清、复述清再执行。医生每次只能发出1个指令,完整的医嘱内容,包括用药、抢救措施、治疗措施等[5]。④患者对无痛胃肠镜缺乏了解,加之候诊场所环境嘈杂、人员频繁走动,易产生紧张、焦虑心理,护士将患者接入麻醉准备间,给予耐心细致的解释,向其说明胃肠镜检查的意义、目的、不良反应及目前诊疗技术的可靠性;由麻醉师负责讲解麻醉可能出现的并发症、操作的过程及配合要求、相应的安全措施。专业的麻醉师解释辅以护士注重与患者的情感交流和语言沟通,鼓励患者积极表达情感,可减轻其焦虑、抑郁等负性情绪。⑤麻醉师对每例患者进行全面的评估,老年患者大多存在机体功能、器官功能退化的状况,合并多种疾病且病情复杂,在联合检查过程中易发生呼吸、循环抑制等不良反应,增加了心跳呼吸骤停的风险以及苏醒期管理的难度。术前对患者进行麻醉风险评估,实现分级管理,是控制麻醉风险和提高安全的有效措施,此管理已获共识和广泛实践。我院采用美国麻醉医师协会麻醉风险评分表(ASA评分表),对高危人群的危险因素进行有效识别,将患者分为(I~V级) 5 组。低风险组给予基本预防措施,中高度风险组增加抢救设备,抢救药物预防措施。麻醉师熟悉无痛胃肠镜检查的诊疗过程,根据实际情况进行丙泊酚等药物静脉麻醉,缓慢匀速推注;镇静镇痛药物易引起恶心、呕吐、眩晕、苏醒延迟等,不利于术后复苏,麻醉师根据患者年龄和体重精准用药,减轻对患者呼吸、循环功能的影响[6]。⑥检查前中后护理。a.检查前护理:护士根据医疗组反馈患者动态,针对疑难、危重患者检查的风险重点和难点,做好护理风险评估,有预见性地做好相关防范护理措施,如预吸氧和心电监护,同时向护士长反馈患者动态,必要时增派人员。b.检查中护理:指导患者采用正确的体位,嘱患者戴好咬口垫、解开衣领、放松腰带,指导患者进行深呼吸,帮助其放松及转移注意力。术中观察患者呼吸频率,警惕血氧饱和度的突变、舌后坠的发生,做好术中操作配合。c.检查后护理:检查结束后,继续给予患者心电监测及吸氧,将其送入复苏室观察。患者离室时由麻醉师进行标准化评分,患者满足Steward苏醒评分>4分、神志清醒、无眩晕、无恶心、血压和心率平稳等条件时,由护士做好相关饮食、活动健康教育后方可嘱其离室。
1.3 评价指标
1.3.1 焦虑、抑郁情况 采用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)于术前10 min对患者进行评价。①HAMA包含14个条目,采用 5级评分法,满分为14~56分。按症状由轻至重计1~4分,症状轻微计1分;有症状、不影响生活计2分;症状重、影响生活计3分;症状极重、严重影响生活计4分。得分<7分为无焦虑,7~13分为可能焦虑,14~20分为存在焦虑,21~28分为明显焦虑,≥29分为严重焦虑。②HAMD包含17个条目,采用 24项版本,满分为17~53分,得分越低抑郁症状越轻。9个条目计1~4分,7个条目计1~2分,最后1个条目计1~3分。得分<7分为正常,7~16分为可能抑郁,17~24分为肯定抑郁,>24分为严重抑郁[7]。
1.3.2 遵医行为 包括更衣换鞋、安置体位、去除义齿、留置针输液、心电监护、吸氧、呼吸锻炼、术后进食、活动、禁止驾驶机动车10项内容。完全遵医是指全部按要求执行,部分遵医是指6项以上按要求执行,不遵医是指5项及以下按要求执行,完全遵医和部分遵医按遵医计算。
1.3.3 麻醉不良反应 ①术后10 min采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分:无痛为0分,轻微疼痛为1~3分,叩痛为4~6分,强烈疼痛为7~10分,疼痛越严重得分越高。② Ramsay 镇静评分:烦躁不安为1分,清醒安静为2分,嗜睡、对指令有反应为3分,浅睡眠状态、可唤醒为4分,入睡、反应迟钝为5分,深睡、呼叫无反应为6分[8]。③并发症发生情况:呛咳、体动、眩晕、嗜睡、恶心等症状。
1.3.4 医护麻满意度 采用自制满意度问卷调查患者对医护麻人员工作的满意度,包括服务态度、医患沟通、操作水平、安全保障、术中照料、健康教育、人文关怀7个方面,各维度评分分别为 10分、15分、15分、20分、15分、10分、15分,总分100分,总体满意度为各维度得分之和,得分越高表示满意度越高。>90分为很满意,60~90分为满意,<60分为不满意,满意度(%)=(很满意例数+满意例数)/总例数×100%。
2 结果
2.1 两组HAMA、HAMD评分比较 见表1。
表1 两组HAMA、HAMD评分比较(分,
2.2 两组遵医行为比较 见表2。
表2 两组遵医行为比较
2.3 两组麻醉不良反应发生情况比较 见表3。
2.4 两组VAS、 Ramsay评分比较 见表4。
表3 两组麻醉不良反应发生情况比较
表4 两组VAS、 Ramsay 评分比较(分,
2.5 两组医护麻满意度比较 见表5。
表5 两组医护麻满意度比较
3 讨论
3.1 医护麻三位一体管理模式能明显减轻患者焦虑、紧张情绪 无痛胃肠镜检查有呼吸、循环抑制等麻醉风险,患者普遍存在焦虑、恐惧情绪,甚至伴随心率、血压升高等现象,严重的焦虑、抑郁可使其治疗依从性降低、术中增加麻醉药用量,而影响检查效果。医护麻三位一体管理模式虽以护士作为主导,但患者普遍倾向于信任医生,可利用患者特殊的内心活动,使内镜医生和麻醉师介入心理干预,促进患者认知行为转变,消除其恐惧心理。通过医护麻三者之间相互沟通、相互补充、互相渗透,共同针对患者对并发症的担忧,向患者说明内镜诊疗过程风险可防可控,同时会依照每例患者的特点,实施动态、有步骤、有针对性的心理护理和健康教育,以帮助患者放下思想负担,使其积极配合检查[9]。本研究结果显示,观察组HAMA、HAMD评分低于对照组(P<0.05)。可见,医护麻一体化工作模式能积极改善患者的心理状态,减轻患者焦虑、紧张情绪,进而减少患者术中麻醉药用量,提高其苏醒质量。
3.2 医护麻三位一体管理模式能增进医护麻人员与患者的信任、提高遵医行为 美国胃肠镜协会数据显示,无痛胃肠镜诊疗并发症发生率为2%左右,严重威胁患者生命安全[10]。针对内镜检查可能会出现的并发症,我院医护麻一体化工作模式更能适应无痛胃肠镜诊疗,胃肠镜室常备急救药品和器械,建立切实可行的应急抢救流程,医护麻通过专科培训,熟练掌握心肺复苏术(CPR)、能有条不紊地对并发症进行抢救处理,增进患者及家属的信任,提高遵医行为。本研究结果显示,观察组遵医行为与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明此模式既可以提高内镜室周转效率,又保证诊疗的顺利进行,为患者术后复苏创造有利条件。
3.3 医护麻一体化工作模式能降低麻醉不良反应发生率 常规护理模式的工作重点是按医嘱实施用药及护理,医护间缺少及时有效的沟通,对疾病整体特点、检查方案、麻醉风险等了解较少,对术中病情变化缺乏预判能力,医护麻各自实施的管理模式不利于无痛胃肠镜的进行。而医护麻三位一体管理模式转变以往医护间平行线式工作模式,由于内镜医生、麻醉师的积极参与,护士更加了解分管患者的病情和潜在麻醉风险,更深入了解疾病相关知识,对并发症的发生做好预防措施,并与内镜医生、麻醉师形成一体化对接,对患者保持连续和动态观察,帮助分析麻醉深浅度、调整麻醉药量,防止因麻醉深度过深导致呼吸、循环抑制,或是麻醉深度过浅出现躁动和疼痛不适。本研究结果显示,观察组眩晕、呛咳、恶心等麻醉并发症发生率低于对照组(P<0.05)。表明此模式可降低麻醉不良反应发生率。
3.4 医护麻三位一体管理模式提高患者医护麻满意度 内镜室作为一个特殊的诊疗部门,诊疗患者数量多周转快,个体差异大且病情复杂多变,若病情观察不够细致,护理质量控制关键指标不落实到位,一旦发生严重的麻醉并发症,易引发安全事故甚至激发医患矛盾。通过医护麻一体化的安全保障管理,充分运用镇静评分系统进行监测,使患者从入室到离室的疼痛管理及时,通过有效地减轻疼痛,极大缓解患者的心理应激反应,生命体征监测无空白期,促进患者苏醒并尽快恢复下床活动,患者对医护麻满意度显著提高。本研究显示,观察组VAS评分低于对照组(P<0.05),而Ramsay镇静程度评分高于对照组(P<0.05)。提示医护麻一体化的管理模式可取得满意的麻醉镇痛效果,有利于术后苏醒。由于镇痛效果好,苏醒恢复快,患者对医护麻的满意度明显提高,本研究显示,观察组医护麻满意度高于对照组(P<0.05)。
综上所述,实施医护麻三位一体管理模式后,护理人员的临床判断能力不仅得到快速提升、及时高效地解决护理疑难与薄弱问题,还能有效地改善患者不良情绪、提高患者治疗依从性、降低患者麻醉并发症发生率。良好的医护麻合作不仅能给患者带来更优质的服务,还能调动护士的主观能动性,促进医护麻团队整体业务水平的提升,值得临床推广应用。