出院准备服务对帕金森病患者跌倒的影响

季亚芹，胡娅莉*，顾志娥，王 敏

(1.扬州大学护理学院 江苏扬州225001；2.江苏省苏北人民医院)

帕金森病(PD)是一种以运动障碍为主要特点的进展性神经系统变性疾病。高龄、肌肉力量下降、药物因素、直立性低血压、疾病因素、既往跌倒史等与PD患者跌倒密切相关。有研究报道，35%～90%的PD患者每年至少发生1次跌倒，66.7%患者有多次跌倒史[1]。在PD患者跌倒发生后，容易增加外伤、骨折等意外事件发生的风险，意外事件发生后会增加再次住院率，这不仅增加了PD患者身心痛苦和经济负担，同时，也是PD患者死亡的间接原因之一。有研究显示，老年PD患者与跌倒伤害有关的死亡风险增加51%[2]。出院准备服务又称出院计划服务、出院规划，是指医疗团队人员从患者入院时有计划地向其提供适当的健康照顾，并整合其所需的健康资源，使患者及家属能安心地离开医院，让患者在照顾环境的转换中，得到完整且持续性的照顾[3]。目前，出院准备计划的应用领域较广泛，其中在慢性病如脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等领域中应用研究较多，但在PD领域研究较少[4]。为有效预防PD患者及主要照顾者认识跌倒危害性、预防跌倒发生，2019年1月1日～12月31日，我们对48例PD患者实施出院准备服务，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年12月31日收治的97例PD患者作为研究对象。纳入标准：①符合原发性PD的评定标准者[5]；②神志清楚，生命体征稳定，无认知功能障碍者[简易智力状态检查量表(MMSE)>24分]；③左旋多巴治疗有效者；④出院后由家属包括配偶、子女承担主要照顾者；⑤在本研究前获得知情同意，患者及家属愿意接受随访。排除标准：①无法自行下床或植物人状态；②精神疾病病史者；③意识不清者；④患者或家属不愿意接受随访。将2018年1月1日～12月31日收治的49例PD患者作为对照组，男29例、女20例，年龄48～81(70.17±7.50)岁；住院时间7～16(11.04±2.74)d；并发症：脑梗死15例，高血压31例，冠心病5例，糖尿病6例，前列腺增生2例；受教育程度：文盲6例，小学16例，初中7例，高中及以上20例；主要照顾者：配偶14名，子女25名，其他人员10名。将2019年1月1日～12月31日收治的48例PD患者作为观察组，男30例、女18例，年龄52～79(69.48±8.68)岁；住院时间7～15(10.13±2.35)d；并发症：脑梗死21例，高血压28例，冠心病4例，糖尿病5例，前列腺增生3例，脑出血1例；受教育程度：文盲7例，小学16例，初中7例，高中及以上18例；主要照顾者：配偶16名，子女24名，其他人员8名。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规预防跌倒护理，在入院后由责任护士对患者进行跌倒危险因素的评估、防跌倒知识的健康教育及防跌倒护理措施的落实；出院前1天由责任护士对患者提供出院指导并在出院1周内给予电话随访，询问跌倒及预防跌倒的健康教育。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施出院准备服务，具体措施如下。

1.2.2.1 组建出院准备服务团队 团队成员由医生、专职出院准备服务护士、康复师、营养师、患者及家属组成，其中2名副主任医师，主要负责对PD患者相关诊疗计划的调整及团队内相关专业知识的答疑；营养师1名，主要负责对入组PD患者的饮食指导工作；康复师1名，主要负责对PD患者进行康复训练及出院后康复训练的指导工作；专职出院准备服务护士5名，均为主管护师职称且在神经内科工作5年以上，必须具有扎实的理论基础、熟练的康复技能和良好的沟通能力，主要负责对PD患者进行健康教育、确认各项措施的有效执行及配合其他小组成员的工作，同时还需做好各专业间的沟通与协调工作，如定期召开小组会议。

1.2.2.2 构建患者信息数据库 在患者入院当天，专职出院准备服务护士对患者一般情况进行调查，包括基本资料与社会文化背景、确定患者及主要照顾者的相关资料。

1.2.2.3 评估跌倒风险及照护需求 责任护士运用约翰霍普金斯跌倒评估量表评估患者是否存在跌倒危险因素，包括年龄、性别、下肢肌力、平衡协调能力、药物因素致头晕、营养、合并其他疾病、睡眠及视力、跌倒史、陪护等；评估主要照顾者有无能力照顾患者，评估患者及主要照顾者对跌倒预防措施的掌握情况。

1.2.2.4 实施防跌倒照护措施 ①结合跌倒危险因素评估结果制定个性化的预防跌倒措施。a.环境介绍及安全教育。在患者入院后，责任护士帮助患者及家属尽快熟悉病房的环境及相关物品使用注意事项，使其尽快适应住院环境。同时，责任护士需对患者及家属进行入院安全健康教育，如穿防滑鞋、正确使用床栏、进出卫生间及开水间等认真查看且走路时动作缓慢；责任护士每日检查病房相关物品的完好性如床栏等，确定患者安全有效使用。b.日常生活训练。指导PD患者尽量避免穿带纽扣的衣物，选择拉链式代替和无系带鞋子。针对日常生活能力低下者，责任护士每日鼓励患者自行起床、穿衣、刷牙洗漱等。在患者取卧位时，告知家属适当抬高床头并使用床栏，方便患者借助床栏起立，必要时给予适当的帮助；在患者取坐位时，选择带有扶手的椅子，方便患者站立。c.用药指导。指导患者严格遵医嘱服用抗PD药物，不得擅自停药或增减药物，严密观察用药效果及不良反应，指导主要照顾者识别患者在服药过程中可能出现的症状。慎用可能导致头晕药物，注意预防直立性低血压、低血糖、晕厥等，如服用美多巴，告知患者服药时间应在餐前1 h或餐后1.5 h，同时减少高蛋白饮食的摄入，使用期间可能会出现直立性低血压，直立性低血压的出现会增加PD患者跌倒的风险，告知患者服用药物后起床时动作宜慢，注意起床“三部曲”，预防跌倒事件的发生；另外，长期使用美多巴者可能会出现“开-关”现象和“剂末”现象，告知患者若出现异动症需及时就诊。d.运动障碍康复训练。应在康复师的指导及家属的陪同下进行康复训练。对肌强直患者，指导家属在患者活动前适当按摩；对运动迟缓患者，告知在家属看护下活动，必要时需要家属帮扶；在病房地面有脚印标识，告知步态不稳患者走路时按照标识训练，同时，结合“121”口号迈步走，走路时脚步大且胳膊甩开。另外，科室每周举行2次集体康复训练如太极拳或八段锦，每次30 min，通过太极拳或八段锦从而改善PD患者的平衡能力及姿势不稳。②结合患者及家属接受理解能力提供适当的健康教育方案，采用发放健康教育手册(纸质版或电子版健康教育手册)、口头健康教育、病区授课、视频播放等。责任护士在不同时机给予患者及家属个性化的健康教育，专职出院准备服务护士动态质控。入院当天，责任护士带领患者及家属熟悉病区环境，同时讲解预防跌倒相关措施，发放电子宣传手册或纸质版健康教育手册；入院第2天，专职出院准备服务护士评估患者或家属预防跌倒措施掌握情况，根据评估结果对患者掌握不全部分进行强化教育；住院期间责任护士隔日对患者或家属播放跌倒预防措施及如何处理跌倒的健康教育视频；出院当天责任护士对患者及家属再次进行预防跌倒的健康教育，主要讲授患者家庭环境中容易发生跌倒的相关因素，同时告知相关的解决方案供参考。

1.2.2.5规划出院后生活 出院准备服务团队共同帮助患者和家属规划出院后的生活，确定出院后主要照顾者，在患者住院期间对主要照顾者进行防跌倒知识及照顾技能的培训，直至掌握为止。

1.2.2.6 追踪评价并指导 由2名专职出院准备服务护士在患者出院1周内及出院后6个月进行家庭访视，每次时间不少于30 min，主要查看患者居家环境，帮助患者解决家庭环境中存在的安全隐患，同时对患者进行预防跌倒措施掌握情况评估及再强化。每个月对患者进行电话回访，每次时间不少于10 min，询问患者及家属有无跌倒，并详细解答其提出的问题。

1.3 评价指标

1.3.1 跌倒相关知识掌握情况 分别于入院后24 h、出院时、出院后6个月进行评价，通过查阅文献及咨询相关专家，应用自行设计的问卷对两组患者和主要照顾者进行评估，包括对疾病及跌倒危险因素相关性的认识、跌倒发生的危险因素、跌倒的严重后果、跌倒预防知识、跌倒处理5个方面，共20条目。各条目采用Likert 5级评分，得分越高说明了解程度越好。问卷总分为0～100分，其中<60分为不了解，60～89分为部分了解，≥90分为了解，该问卷重测信度为0.825，内部一致性检验Cronbach′s α系数为0.874。

1.3.2 跌倒发生率 分别于住院期间、出院后6个月统计两组跌倒发生率。

2 结果

2.1 两组患者和主要照顾者不同时间跌倒相关知识掌握情况比较 见表1。

表1 两组患者和主要照顾者不同时间跌倒相关知识掌握情况比较(例)

2.2 两组患者不同时间跌倒发生情况比较 见表2。

表2 两组患者不同时间跌倒发生情况比较

3 讨论

出院准备服务利于患者和主要照顾者掌握预防跌倒专业知识及技能。有研究显示，出院准备服务可提升患者家庭自我照顾能力[6]。通过对PD患者实施出院准备服务即从入院开始，对患者进行跌倒风险和照护需求评估，根据评估结果确定主要照顾者后，出院准备服务团队共同对患者及主要照顾者加强防跌倒专业知识及技能的培训、培养主要照顾者如何从专业性的角度照顾患者，院后对患者和主要照顾者进行追踪评价、及时给予专业指导、持续提升患者自护及家属照护技能，使患者获得持续性的照顾。本研究结果显示，观察组在出院时及出院后6个月跌倒相关知识掌握情况优于对照组(P<0.05)，说明出院准备服务是一种各专业合作的过程，利于患者和主要照顾者掌握专业照护知识及技能，提升患者家庭自我照顾能力，满足患者后续照顾的需求。

出院准备服务降低PD患者院外跌倒发生率。目前，PD尚不可完全治愈，只能延缓症状发展，且随着时间推移，患者病情逐步加重。而大多PD患者跌倒发生在家中，做好PD患者居家延续护理在一定程度上能减少跌倒事件的发生。出院准备服务是住院护理服务的延续，强调的是对患者进行全面的评估，多学科综合干预，并以团队协作的方式为患者提供服务[7]。姜勇等[8]研究认为，护理人员利用不同形式的随访包括电话随访、家庭访视、门诊复诊等，能够最大限度地改善患者的运动功能。本研究结果显示，出院后6个月，观察组患者跌倒发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明全面准确的评估可以及时发现PD患者跌倒的危险因素、满足患者及主要照顾者的照护需求，进而减少危险因素的存在，减少跌倒发生的可能；多学科综合干预可提高PD患者总体治疗效果，确保PD病情缓慢进展。

出院准备服务是一种新型照护模式，其过程强调集中性、协调性和多专业整合性，运用整合性医疗团队资源使患者在住院期间除获得常规的医疗照护外，还能得到相关康复教育知识，提升生活自理能力，进而在医疗环境转换中得到持续照护[9]。由于PD患者疾病本身及药物特点，发生跌倒风险较其他老年者高，因此，出院准备服务利于PD患者和主要照顾者掌握预防跌倒专业知识及技能，从而降低患者跌倒发生率。