涎腺混合瘤与Warthin瘤超声造影对比研究

韩明丽 史秋生 陈红燕 朱 慧 杜联芳 王栋华

涎腺混合瘤与Warthin瘤病理成分复杂多样，导致二维超声特征存在交叉重叠，且彩色多普勒超声仅能显示肿块内较大血管，对于微小血管或流速极低的血流检出困难［1-2］。超声造影可以安全、客观地评估病灶的微循环灌注情况，已被广泛地应用于临床，但在涎腺肿瘤诊断方面应用报道较少，本研究旨在分析和总结涎腺混合瘤与Warthin瘤的超声造影表现。

资料与方法

一、研究对象

选取2013年7月至2018年8月我院经手术病理确诊的涎腺混合瘤患者和Warthin瘤患者共33例，其中涎腺混合瘤患者17例，男5例，女12例，年龄19～73岁，平均（46.8±18.4）岁；均为单发病灶，10个位于腮腺、7个位于颌下腺；肿块最大径11～39 mm，平均（25.0±8.7）mm；Warthin瘤患者16例，男14例，女2例，年龄29～75岁，平均（59.9±12.6）岁；均为单发病灶，均位于腮腺；肿块最大径16～54 mm，平均（29.4±10.1）mm。所有患者均无严重心肺、血液系统疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者检查前均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声造影检查：使用东芝Aplio 500或Aplio XG 790 A彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率分别为5～14 MHz和5～12 MHz。造影剂使用SonoVue（意大利Bracco公司）。患者取平卧位或侧卧位，颈部下方垫枕头，充分暴露头颈部。检查一侧时头略偏向对侧，双侧轮流对照扫查。先行常规超声检查，于病灶血流最丰富且同时显示部分正常涎腺组织切面切换至超声造影模式，嘱患者平静呼吸，经肘正中静脉团注法注入2.4 ml造影剂，随后推注5.0 ml生理盐水冲管，观察造影持续时间＞120 s，并存储造影视频以备分析。

2.超声造影观察指标：①增强快慢，肿瘤增强时间早于周围涎腺实质定义为快进，与周围涎腺实质同步定义为同进，晚于周围实质或无增强定义为慢进；②增强方向，造影剂从肿块周围往中央填充称为向心性增强，其余为非向心性增强（离心性增强、弥漫性增强、无增强）；③增强强度，肿块内造影剂达峰时增强强度与周围正常涎腺组织比较，分为低增强、等增强和高增强；④增强均匀度，根据达峰时造影剂信号分布情况，是否出现无增强区分为均匀和不均匀；⑤增强边界，增强过程中肿块与周围正常涎腺组织的分界，分为清晰和不清晰；⑥增强环：根据肿块在造影过程中是否出现环状增强，分为有或无；⑦增强后肿块范围，肿块的增强范围与二维模式测值相比，分为增大和不增大。

超声造影特征分析均由两名从事超声造影诊断工作6年和4年的医师在不知病理结果的情况下协商完成。

三、统计学处理

应用SPSS19.0统计软件，计数资料以频数或率表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、涎腺混合瘤与Warthin瘤超声造影观察指标比较

1.涎腺混合瘤超声造影表现以同进（76.5%，13/17）、向心性增强（64.7%，11/17）、低增强（70.6%，12/17）为主，多呈不均匀性增强（76.5%，13/17），增强后边界清晰（88.2%，15/17），大部分可见增强环（94.1%，16/17），增强后肿块范围不增大（88.2%，15/17）。见表1和图1。

2.Warthin瘤超声造影表现为快进（50.0%，8/16）、非向心性增强（87.5%，14/16），多呈弥漫性增强，以高增强（56.3%，9/16）和不均匀性增强（62.5%，10/16）多见，绝大多数增强后边界清晰、可见增强环和增强后肿块范围不增大（均为93.8%，15/16）。见表1和图2。

3.涎腺混合瘤与Warthin瘤在超声造影增强方向和增强强度方面比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在增强快慢、增强均匀度、增强边界、增强环和增强后肿块范围方面比较差异均无统计学意义。见表1。

二、超声造影特征诊断涎腺混合瘤及Warthin瘤效能分析

以非向心性增强诊断Warthin瘤的敏感性、特异性和准确率分别为87.5%、64.7%、75.8%；以高增强诊断Warthin瘤的敏感性、特异性和准确率分别为56.3%、100%、78.8%。以向心性增强诊断涎腺混合瘤的敏感性、特异性和准确率分别为64.7%、87.5%、75.8%；以低增强诊断混合瘤的敏感性、特异性和准确率分别为70.6%、87.5%、84.9%。

表1涎腺混合瘤与Warthin瘤超声造影观察指标比较 个

图1右侧腮腺混合瘤常规超声及超声造影图

图2右侧腮腺Warthin瘤常规超声及超声造影图

讨 论

常规超声鉴别涎腺混合瘤与Warthin瘤较为困难，研究［3］显示混合瘤内含有大量的黏液基质，上皮成分少见，微血管计数低，而Warthin瘤与之相反，具有微血管密度高和细胞成分多的特点。因此，理论上可通过评估肿瘤内微血管情况鉴别诊断混合瘤与Warthin瘤。超声造影技术可以客观无创地评估实性肿瘤的微循环灌注，本研究通过总结17个涎腺混合瘤和16个Warthin瘤的超声造影特征，旨在提高超声术前鉴别诊断二者的准确率，为指导临床制定合适的治疗方案提供影像学依据。

本研究结果显示，混合瘤与Warthin瘤在增强方向和增强强度指标方面比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），涎腺混合瘤以向心性、低增强为主，而Warthin瘤则以非向心性、高增强多见。与以往研究［4-9］报道一致。分析原因可能与二者的血管分布和微血管密度有关，有研究［1-2］显示混合瘤与Warthin瘤在血管分布和血流分级方面均存在差异，混合瘤常呈乏血供，而Warthin瘤则以富血供为主，且混合瘤血流信号以周缘型分布多见，而Warthin瘤则以中央型多见，此可能为二者增强方向和增强强度表现不同的病理基础。但也有学者［5］报道混合瘤以高增强多见，可能与肿瘤所在部位有关，戴俊臣等［6］研究发现腮腺内的混合瘤以低增强多见，而颌下腺的混合瘤多呈高增强，并认为增强强度的差异与涎腺动脉的解剖特点有关，颌下腺及腮腺的血液供应动脉均为颈外动脉的分支，但颌下腺的分支发出更早，导致颌下腺混合瘤血供相对丰富。本研究有2个Warthin瘤超声造影呈无增强，其二维超声均表现为弱回声，内部见多枚点状强回声，术中均证实病灶呈囊性，但目前未见其他文献报道内部无增强为Warthin瘤的特异性表现，尚有待扩大样本验证。

本研究中涎腺混合瘤以同步增强为主（76.5%），而Warthin瘤以快进稍多见（50.0%）。Fischer等［10］通过定量分析发现涎腺混合瘤的达峰时间晚于Warthin瘤，本研究将肿块与周围正常腺体组织比较定义增强快慢，较定量分析更为简便直观，结果显示，涎腺混合瘤和Warthin瘤均以不均匀增强、增强后边界清晰、可见增强环、增强后肿块范围无增大为主要表现，以上指标比较差异均无统计学意义。与以往文献［4-8，11］报道一致。分析原因为混合瘤内黏液样和软骨样间质成分丰富而血管结构稀少，而Warthin瘤则由于腺皮分泌的液体聚集成囊性结构，以上病理特征均可导致病灶呈不均匀增强［11］。而病灶增强后边界清晰、可见增强环、增强后范围无增大等超声造影特征与肿瘤呈膨胀性生长，压迫周围组织形成假包膜或自身包膜完整有关［4-8］。

综上所述，混合瘤与Warthin瘤的超声造影表现具有一定的特征性，增强方向和增强强度对二者的鉴别诊断具有一定的价值。