妊娠23～24周三维容积超声预测晚发型胎儿生长受限的应用价值

秦家云 赵新美 吴春燕 李 鹰 马锦琪 钱 丽 丁 炎

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是胎儿宫内死亡、新生儿发病和死亡的独立危险因素［1］。根据FGR发生时间，可分为早发型（＜32周）和晚发型（≥32周）。于中孕期预测晚发型FGR成为目前学者关注的热点。有学者［2］提出应用三维超声测量胎儿部分肢体体积可为超声估测胎儿体质量（estimated fetal weight，EFW）提供重要价值。本研究拟应用三维容积超声测量妊娠23～24周胎儿上臂中段50%的体积（fractional arm volume，AVol）和大腿中段50%的体积（fractional thigh volume，TVol），并与同期二维超声参数比较，探讨其预测晚发型FGR的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2019年12月在我院行产前检查并于出生后最终确诊为晚发型FGR［3］的产妇74例（病例组），年龄20～38岁，平均（28.4±5.6）岁；分娩时孕34～38周，平均孕（36.2±2.5）周。另选取同期正常产妇200例（对照组），年龄20～38岁，平均（28.1±4.9）岁；分娩时孕37～42周，平均孕（38.8±1.9）周。两组均为单胎分娩，且排除染色体畸形和胎儿畸形等因素造成的FGR。纳入标准：①所有入选者均能确保孕周的准确性；②均有完整的超声检查资料，其中三维超声测量胎儿部分肢体体积均于孕23～24周完成；③可追溯妊娠结局。排除标准：①多胎妊娠；②染色体异常或胎儿畸形；③早发型FGR；④妊娠期高血压症、肥胖症、母体孕前和孕时有内分泌与代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征等）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有孕妇及家属均知情同意。

二、仪器与方法

使用三星XW 80 A彩色多普勒超声诊断仪，CV1-8 A容积探头，频率1～8 MHz。孕妇取仰卧位，平静呼吸，选择胎儿标准切面，规范化测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度，自动生成EFW 1；然后使用三维容积超声5DLimb Vol技术测量，沿着胎儿上臂和大腿分别行长轴矢状面扫查，自动生成胎儿AVol和TVol，连续测量3次，取平均值。EFW 1联合AVol生成EFW 2；EFW 1联合TVol生成EFW 3。

三、统计学处理

结 果

一、两组二维超声及三维容积超声参数比较

病例组与对照组年龄、双顶径、头围、腹围、股骨长度，以及EFW1、EFW2、EFW3比较差异均无统计学意义。病例组Avol和Tvol均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1，2。

二、三维容积超声部分肢体体积预测晚发型FGR的诊断效能

ROC曲线分析显示，AVol截断值为4.5 ml时预测妊娠23～24周晚发型FGR的曲线下面积为0.70，敏感性为63.5%，特异性为89.4%，准确率为81.4%；TVol截断值为9.4 ml时预测晚发型FGR的曲线下面积为0.74，敏感性为69.4%，特异性为88.1%，准确率为83.2%。二者曲线下面积比较差异无统计学意义，见图3。AVol联合TVol预测晚发型FGR的敏感性、特异性及准确率分别为79.0%、94.8%及90.1%均高于二者单独诊断效能。

表1病例组与对照组二维超声及三维容积超声参数比较（±s）

AVol：上臂中段50%的体积；TVol：大腿中段50%的体积；EFW：胎儿体质量

组别病例组对照组t值P值二维超声参数（mm）双顶径57.4±2.2 58.7±1.3 0.37 0.76头围214.2±9.3 217.3±6.4 0.98 0.55腹围180.7±9.4 185.3±6.3 0.83 0.68股骨长度41.9±3.5 42.4±2.1 0.90 0.61三维容积超声参数AVol（ml）4.7±1.5 5.4±0.9 7.51 0.04 TVol（ml）9.3±1.8 11.9±2.1 9.53 0.01 EFW1（g）648.3±33.7 669.1±42.5 1.86 0.42 EFW2（g）645.9±47.3 673.4±56.2 2.34 0.11 EFW3（g）664.5±39.5 681.9±47.4 2.02 0.14

讨 论

FGR是围产期发病及死亡的主要原因，也是新生儿健康的危险因素。如能及早预测FGR发病风险，将有助于及时治疗，降低后期并发症。寻找预测FGR的临床指标是目前围产学研究热点。2019年美国妇产科医师协会［1］有关FGR指南强调了EFW诊断标准的重要性。目前临床常用的预测EFW的模型主要基于超声测量的数据，包括双顶径、头围、腹围、股骨长度等二维超声参数，主要依赖胎儿骨骼发育情况来估算EFW。胎儿软组织也是EFW的重要组成部分，是胎儿能量储备的重要器官。产前评估胎儿软组织情况，不仅提高估算EFW的准确性，更能反映胎儿的营养状况，为临床决策提供证据。但有学者［4］指出仅通过测量胎儿大腿厚度或周长、腹部皮下组织厚度等参数评估胎儿软组织情况并不妥，因为这些参数均受胎儿体位及孕妇自身条件限制，重复性较差。部分肢体体积是新近提出的基于三维容积超声的新参数，其是指包括脂肪、肌肉和部分骨骼在内的上臂和大腿中段50%的体积（AVol和TVol），可以立体反映胎儿肢体软组织情况，从而避免对两端关节处不规则体边界的描记。本研究所采用的三维容积超声5D Limb Vol技术测量，与手动测量相比，计算机辅助软件完成的测量速度更快，减少对操作者的依赖性，可重复性高，使将软组织成分添加到EFW估算过程中成为可能。操作系统基于长轴长度、短轴长度和肢体中心坐标应用图像转换方法，转换后的图像用于执行全局优化技术，以确定最佳肢体软组织边界，系统重建获得三维容积声像图［5］，既往研究［6］亦认为该参数在不同观察者间重复性较好。本研究主要目的是分析孕中期AVol和TVol能否预测晚发型FGR。

本研究发现两组孕23～24周EFW和腹围比较差异均无统计学意义，说明中孕期所测EFW和腹围无法诊断晚发型FGR，与Rad等［7］报道相符。晚发型FGR中孕期EFW属正常范围，否则为早发型FGR。本研究结果显示，两组常规二维超声参数EFW 1及其联合AVol或TVol所得EFW2或EFW3比较差异均无统计学意义，可能是因为联合AVol或TVol所得EFW2或EFW3，相对于常规二维超声参数AVol或TVol所占的EFW中的影响系数小，因此EFW2或EFW3并不能客观反映胎儿皮下脂肪等软组织情况。

本研究中病例组孕23～24周的AVol和TVol均显著低于对照组（均P＜0.05），预测晚发型FGR的ROC曲线下面积为0.70和0.74，是一种早期、无创预测晚发型FGR的可靠方法，二者联合预测的准确率达到90.1%。Rad等［7］认为当孕中期存在胎儿营养不足，肝脏首先分解储存胎儿体内的糖原以保证心、脑、骨骼等重要器官的营养，孕中期胎儿糖原主要存储于四肢软组织和肝脏内，AVol和TVol可反映46.1%的体脂百分比的变化，而腹围和EFW仅能反映24.8%和30.4%。故妊娠中期以AVol和TVol评价胎儿宫内生长状况较同期腹围和EFW更敏感。本研究结果显示，AVol联合TVol预测晚发型FGR的敏感性（79.0%）高于二者单独应用，提示病例组AVol和TVol也存在不一致性。因此在中孕期依靠AVol和TVol预测晚发型FGR需要多参数分析，不能仅以单一参数作为诊断指标。晚发型FGR病因主要与胎盘有关［8］，但中孕期时胎盘尚未成熟，除能观察胎盘形态和位置以外，其余方面监测起来比较困难，因此孕中期胎儿AVol和TVol预测价值十分重要。

综上所述，妊娠23～24周胎儿的AVol和TVol可作为预测晚发型FGR的特征性指标。应用三维容积超声测量AVol和TVol方法方便，数据容易获得，自动计算更快捷，为临床提前预防、治疗提供依据和参考。但本研究样本量少，入组病例中可能存在部分健康的小于胎龄儿，且未将孕妇其他临床资料纳入对比，可能存在选择偏倚。今后需扩大样本量进行更为细化的研究。