骨水泥封闭经皮克氏针外固定支架治疗第5掌骨颈骨折疗效

范辉，陈代全，张勤，吴启龙，施建兴，高飞，包其能，伍维昌

贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院骨四科，贵州 盘州 553500

第5掌骨颈骨折临床较为多见，常因纵向暴力直接作用于掌骨头引起，也称为拳击手骨折（boxer's fracture）[1]。既往临床报道的大部分是A型头下型骨折（AO分型[2]），采用的固定方法大多为克氏针髓内固定技术、外固定支架固定、钢板螺钉内固定等，优缺点各异[3～5]。对于骨折分型为B型及C型的临床报道较少，一般采用的是钢板内固定或微型外固定架，费用较高。2017年6月～2019年1月，我科采用骨水泥封闭经皮克氏针外固定支架治疗第5掌骨颈骨折患者13例，效果满意。报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组男11例，女2例；年龄20～43岁，平均32.6岁。左手4例，右手9例。致伤原因：重物砸伤4例，摔伤4例，握拳锤击外物5例。受伤至手术时间3 h～5 d，平均9.8 h。根据骨折AO分型[2]，5例为B1型，4例为B2型，3例为B3型，1例为C1型。均为闭合性骨折。本研究经贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院医学伦理会批准（盘江总医院伦审第170606001号）。

1.2 手术方法

手术在局部浸润麻醉下进行。首先在C臂X光机透视下定位第5掌骨颈骨折端，在距离骨折端近端约0.8 cm及1.8 cm的骨干上钻入1 mm克氏针2枚，两针的水平面投影夹角控制在45°～60°；同样在第5掌骨头避开关节面及小指伸肌腱的位置在同一水平面上钻入2枚克氏针，两针的夹角控制在45°～60°。骨外固定针经皮置入完成后，在C臂机透视下利用这4枚克氏针作手法牵引复位，针对游离骨块用1～2枚克氏针经皮刺入做顶压复位，骨折复位满意后，对大的游离骨块再用1枚1 mm克氏针经皮垂直骨折线钻入固定骨折端，此时骨折端经手法维持及克氏针固定相对稳定。将以上克氏针在距离皮肤约1.5 cm左右折弯（无需剪断），使之相互交错编织成长方体网架结构，再次透视见骨折端对位良好。调制骨水泥，在骨水泥不粘手套的时候，将骨水泥包裹克氏针网架，立体网架无外露且骨水泥距离皮肤约5 mm即可，粘合克氏针外架后尽量清除多余骨水泥、减小骨水泥体积，塑形，生理盐水冲洗使骨水泥降温固定。此时骨外固定克氏针已通过骨水泥封闭为一体达到骨外固定骨折的目的，活动手指及各掌指关节再次透视证实骨折端无移位后包扎针眼，无需石膏外固定。

1.3 术后处理

术后常规口服抗生素2～3 d，术后当天即可活动手指关节；术后第2 d复查X线片，隔日行针道护理消毒克氏针。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估掌指关节疼痛情况，VAS评分高于4分者给予口服止痛药物。术后2、4、8、10、12周及6个月定期随访，复查X线片，骨折愈合后拆除克氏针。

2 结果

13例患者骨折均获骨性愈合，愈合时间为9～13周，平均11.2周，骨折愈合后予以拆除外固定支架。其中1例患者术后10周意外再次受伤致外固定松动，骨折愈合良好，予以拆除克氏针。所有患者随访6～14个月，平均8.4个月。末次随访时，均骨折愈合良好，手功能恢复满意，掌指关节活动度与健侧掌指关节活动度对比无明显差异。第5掌骨头无塌陷畸形、小指无旋转畸形。

典型病例

患者，男，21岁，右手第5掌骨颈B1型骨折，采用骨水泥封闭经皮克氏针外固定支架技术治疗，术后11周拆除克氏针，骨折愈合良好，13周随访，手功能恢复满意（图1）。

图1 典型病例 患者，男，21岁，右手第5掌骨颈骨折（AO分型：B1型）a：术前右手正斜位X线片b：术后第2 d右手正斜位X线片c：术后11周拆除克氏针右手正斜位X线片d：术中克氏针内固定及编织外固定架e：术毕骨水泥固定f、g：术后13周双手伸、屈功能对比Fig.1 Atypical case,male,21-year-old,the fifth metacarpal neck fracture of the right hand(AO classification:B1 type)a:preoperative anteroposterior and oblique X-ray film of right hand；b:the anteroposterior and oblique X-ray film of right hand at the second day after operation；c:the anteroposterior and oblique X-ray film of right hand after removal of the Kirschner wires11 weeks after operation；d:intraoperative Kirschner wires internal fixation and braid external fixation frame；e:intraoperative cement fixation immediately；f and g:comparison of extension and flexion function between both hands13 weeks after operation

3 讨论

第5掌骨骨折多发生于颈部，保守治疗常导致关节僵硬、骨折畸形等，影响手的功能。一般认为，掌骨短缩、骨折端移位、成角均应行手术治疗[6,7]。常用手术方式有切开复位微型钢板螺钉内固定、可吸收内固定材料固定、克氏针髓内固定、微型外固定支架固定等。切开复位内固定因其稳定固定而获得满意的疗效，但其术中需剥离骨膜、关节韧带及周围的肌腱止点，创伤较大且费用较高，二期需行内固定切开取出术，在手背留有切口瘢痕影响外观[8]。采用可吸收的生物降解材料固定，但其强度较低，部分患者存在排异反应且费用较高[9]。国内潘勇卫等[10]率先报道了采用克氏针顺行髓内固定治疗第5掌骨颈及头下型骨折取得良好的效果。此方法虽然具有足够抗拉强度以满足早期活动的需要，但其旋转稳定性较钢板内固定差。另外，此种方式主要还是针对的A型骨折[11,12]。对于B型和C型骨折，微型外固定支架虽然固定稳定性好，但其松紧度不易控制，同时常需跨关节固定，影响掌指关节功能，且费用较高[13]。对于这类骨折，通常采用闭合复位虽难以解剖复位，但只要颈干角纠正并恢复原有轴线，其效果即优于切开复位内固定[14]。克氏针价格低廉、操作简单，临床应用较为广泛，但其稳定性较差，易发生松动甚至折断，且具有针尾感染的风险[15]。本研究利用克氏针的优点，采用多根克氏针增强固定，并将体外的针尾部分相互交错编织成立体网架结构使之更加稳定，使用骨水泥封闭使网架更加牢固。本组使用的中度粘度骨水泥（PALACOS®MV），价格低廉。

本术式的主要优点包括：①固定稳定牢靠，术后无需使用石膏固定；②允许早期进行功能锻炼，掌指关节活动度好；③无需切开，保留了骨膜的完整，创伤小，骨折愈合快；④后期取出方便，无需切开，门诊即可完成；⑤固定后小指无旋转畸形，说明抗旋转能力良好；⑥手术操作时间短，术中X线透视辐射量少；⑦手术操作简单，手术费用低，局麻即可完成手术，效果满意，便于基层医院开展。其存在一定的不足：①针道较多，有针道感染的可能，但本组未发现有感染的发生；②术者需暴露于X线上以维持骨折复位；③拆除前对于手部的外形有一定的影响，对日常工作有轻微的影响。

手术注意事项：①不推荐用于A型骨折，A型骨折采用顺行髓内钉、联合固定第4掌骨等更简捷的方法即可达到满意的固定；②进针后注意对皮下组织进行钝性分离，以免损伤尺神经手背支及伸肌腱；③皮肤与骨水泥垂直距离最好为0.5 cm左右，过长易发生松动，过短则易引起周围组织激惹或掌指关节活动摩擦皮肤；④固定时两骨折端近端克氏针距相应骨折端越近越好，远端克氏针距离骨折端越远越好（但不可跨越关节），可获得相对更牢靠稳定的固定，不超过关节的牢靠固定是手术原则；⑤折弯克氏针时，注意维持折弯近端克氏针的稳定，以免造成骨折移位；⑥尽量解剖复位骨折，不必刻意追求完全复位及固定，但必须纠正颈干角；⑦复位及维持复位是关键，利用克氏针作手法牵引复位，恢复骨干的长度、轴线、无旋转并注意维持直至形成外固定支架。

综上所述，应用骨水泥封闭经皮克氏针外固定支架治疗第5掌骨颈骨折疗效较为良好。但本研究仅为临床观察，且病例数较少，缺少本病不同治疗方法的临床数据比较。另外，本组随访时间较短，还需长期随访研究。