神经内镜幕下小脑上入路松果体区解剖学研究

朱剑栋，续岭，谢明祥，肖顺武

遵义医科大学附属医院神经外科，贵州 遵义563000

幕下小脑上（supracerebellar infratentorial，SCIT）手术入路用于暴露小脑幕切迹后部的空间。自1911年Krause[1]首次报道采用SCIT入路成功切除松果体区肿瘤以来，众多学者对该区域病变展开了深入的研究[2～4]。近年来，随着神经内镜技术的成熟，国内外学者相继验证了单纯运用神经内镜通过SCIT可治疗松果体区及第三脑室后部各种病变[5～8]。神经内镜从既往作为辅助工具，已发展成为处理该区域病变的必要手段[9]。但是对于SCIT入路的神经内镜下解剖学研究较少。本研究利用灌注尸头标本分别模拟神经内镜下两种SCIT入路，观察两种入路术野显露情况，为临床选择合理的手术入路提供解剖基础。

1 材料和方法

1.1 材料

4具经红蓝乳胶灌注血管并经甲醛保存固定的尸头标本及1具新鲜冰冻尸头标本，未分男女，均由遵义医科大学人体解剖学教研室提供，肉眼观察各标本外观无异常，均未发现颅脑病变或畸形。内镜冷光源及成像系统（KARL STORZ，德国），常规开颅手术器械及内镜手术器械，头颅固定装置等。

1.2 研究方法

1.2.1 骨窗 模拟俯卧位，选择乳突尖和外耳道口上缘为体表标志，据此定位星点，同时结合上项线、枕外隆突等解剖结构画出乙状窦后缘和横窦下缘。制作相应入路骨窗。经正中幕下小脑上入路以中线与窦汇下缘交点为中心作一长约7.0 cm直线形切口，1/3位于窦汇上方，2/3位于窦汇下方，以枕外隆突为中心去除大小约3.0 cm×3.5 cm骨瓣即为正中入路骨窗。经旁正中幕下小脑上入路以中线与窦汇下缘交点旁开3.0 cm处为中心，同样作一长约7.0 cm直线形切口，以枕外隆突旁开3.0 cm为中心去除大小约3.0 cm×3.5 cm骨瓣即为旁正中入路骨窗。

1.2.2 解剖方法 制作骨窗后，经正中幕下小脑上入路以窦汇下缘为基底“马蹄形”剪开硬脑膜并向上悬吊，将神经内镜置入幕下间隙进行观察，于四叠体池后方仔细分离蛛网膜，显露相应解剖结构，内镜下观察胼胝体压部、松果体、上下丘的显露情况及其与周围结构的关系，使用内镜系统拍照，测量相关结构间距。测量内容包括：骨窗的长和宽，双侧小脑幕间距，小脑中央前静脉（又称小脑中脑裂静脉）至硬脑膜缘的距离以及内镜可显露的最大左右径和上下径。经旁正中幕下小脑上入路则以同侧横窦下缘为基底“马蹄形”剪开硬脑膜，观察方法及内容同上。

1.3 数据测量及统计学方法

测量采用毫米软尺，测量3次取平均值。所得数据用SPSS 19.0统计学软件处理，并对两组样本进行t检验，统计结果用（±s）表示，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 正中幕下小脑上入路术野

本实验5例标本中，双侧均出现小脑幕静脉窦（tentorial sinus，TS），两侧分布不对称，大小及形态差异较大，靠近中线区域的桥静脉比较粗大，引流来自下蚓静脉的血液，并汇入小脑幕窦。（笔者注：TS是走行于小脑幕双层硬膜之间的变异静脉，扁平粗大。）

小脑上蚓部与小脑幕切迹之间存在大量蛛网膜纤维，沿小脑幕切迹仔细分离蛛网膜后进入四叠体池后壁，随后，打开后壁的蛛网膜，可见包括小脑中脑裂静脉在内的大的静脉复合体汇入大脑大静脉（又称Galen静脉）。进一步向下牵拉小脑，可见左右对称的上丘，同时牵开小脑中脑裂静脉，见松果体位于其后方。观察胼胝体压部必须经过Galen静脉丛，暴露程度并不理想。视野中，上丘位于Galen静脉丛和松果体下方。在松果体前方可以观察到第三脑室的后壁。在这个视野下，还可以观察到Galen静脉以及汇入Galen静脉的大脑内静脉、基底静脉、枕内静脉和小脑中脑裂静脉。此区域主要的动脉是位于视野中部两侧的大脑后动脉P3段及位于小脑中脑裂底部的小脑上动脉分支。由于小脑山顶对视野的阻挡，限制了四叠体板下半部分的暴露，改变内镜的角度，将视野转移至更向下的方向，仍然不能很好地观察到下丘。

在两侧大脑内静脉之间分离吸除或向外侧牵开松果体，即见第三脑室顶部，侧壁为丘脑，之间由丘脑间粘合连接。沿此间隙置入神经内镜即见双侧室间孔及中脑导水管等结构。

2.2 旁正中幕下小脑上入路术野

从小脑旁正中幕下间隙置入神经内镜，小脑幕面可见散在分布的粗细不等、多干引流的桥静脉汇入TS。见小脑蚓部及位于其外侧的四叠体池蛛网膜后壁，仔细分离四叠体池蛛网膜，打开四叠体池，见枕内静脉及小脑中脑裂静脉汇合成Galen静脉，并接受紧贴小脑幕缘的双侧基底静脉回流，向上向后行走汇入直窦。把视野集中在小脑中脑裂静脉后方，稍向对侧牵拉，暴露松果体，但由于有小脑山顶的阻挡，有时需要对小脑山顶向中线方向牵拉才能取得较为满意的暴露效果。进一步向下牵拉小脑，并调整内镜角度，可以观察到同侧上丘位于松果体下方，以及部分对侧上丘。沿小脑中脑裂间隙继续向下分离试图暴露同侧下丘，但是由于内镜操作空间受限，没有成功。

在此入路下，笔者尝试避开松果体，向对侧牵开基底静脉，并沿Galen静脉复合体后方静脉间隙进入第三脑室。如此操作不仅需仔细分离脉络膜后内侧动脉的分支，操作空间亦较小。在未离断血管的情况下进入第三脑室，手术器械活动均受到限制。

以上观察见（图1）。

图1 经正中（A～D）和旁正中（E～F）幕下小脑上手术入路镜下解剖结构A：正中入路显示小脑幕下桥静脉B～C：松果体区动静脉系统与周围结构解剖关系D：第三脑室内部解剖结构E：旁正中入路显示小脑幕下桥静脉F：松果体区动静脉系统G：沿Galen静脉复合体后方静脉间隙进入第三脑室H：进入第三脑室可见室间孔、中脑导水管开口等结构1.小脑幕2.下蚓静脉3.小脑4.桥静脉5.小脑幕窦6.小脑中脑裂静脉7.Galen静脉8.上蚓静脉9.大脑内静脉10.基底静脉11.小脑上动脉12.脉络膜后内侧动脉13.松果体14.上丘15.枕内静脉16.大脑后动脉17.室间孔18.中脑导水管口19.丘脑20.第三脑室 黄色箭头指向松果体静脉Fig.1 The anatomical structure of the midline(A-D)SCIT approach and paramedian(E-F)SCIT approach were revealed under neuroendoscopyA:The midline approach revealed the infratentorial pontine vein；B-C:Anatomical relationship between the arteriovenous system of the pineal region and surrounding structures；D:Anatomical structure of the third ventricle；E:The paramedian approach revealed the infratentorial pontine vein；F:Arteriovenous system in the pineal region；G:Entering the third ventricle along the venous space behind the Galen vein；H:The structure of interventricular foramen,aqueduct of sylvius were visible when entering the third ventricle 1,tentorium of cerebellum；2,the vein of lumbrukinase；3,cerebellum；4,bridge vein；5,tentoriuml cerebelli sinus；6,the fissure vein in cerebellum；7,Galen vein；8,superior vein of vermi；9,internal cerebral vein；10,basal vein；11,superior cerebellar artery；12,medical posterior choroidal artery；13,pineal gland；14,superior colliculu；15,internal occipital vein；16,posterior cerebral artery；17,foramen of Monro；18,aqueduct of sylvius；19,thalamus；20,the third ventricle；pineal vein was marked by the yellow arrow

2.3 相关解剖结构测量及计算结果

神经内镜下正中和旁正中SCIT手术入路硬脑膜至小脑中脑裂静脉的距离分别为（58.14±1.62）mm、（76.51±2.25）mm，相对手术自由度分别为（0.09±0.01）、（0.05±0.01），松果体的相对手术自由度分别为（0.47±0.01）、（0.35±0.09），上丘的相对手术自由度分别为（0.26±0.05）、（0.40±0.07），松果体左右可操作角度分别为（14.85±0.35）°、（17.86±1.03）°，其前后可操作角度分别为（21.40±1.41）°、（15.00±3.06）°，胼胝体压部左右可操作角度分别为（14.55±0.07）°、（17.04±1.57）°，其前后可操作角度分别为（14.60±0.71）°、（18.76±2.83）°，同侧上丘左右可操作角度分别为（15.63±5.08）°、（21.62±2.19）°，其前后可操作角度分别为（11.18±4.72）°、（18.94±4.08）°，差异均有统计学意义。两种手术入路下，小脑幕间距分别为（15.11±4.83）mm、（18.14±4.81）mm，胼胝体压部的相对手术自由度分别为（0.37±0.07）、（0.36±0.06），差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

松果体区由于位置深在，毗邻重要血管、神经，病变性质以肿瘤为主（有松果体细胞瘤、生殖细胞瘤等），病死率较高，手术难度较大[10]。随着麻醉学、影像学和显微神经外科技术的发展，该区病变的治疗逐渐发展为直接手术切除。近年来，神经内镜对颅内病变的治疗显出独特的优势，而精细的神经外科手术操作及最佳手术入路的选择是手术成功的关键[11]。手术入路的适宜主要体现在术区解剖结构的显露及操作自由度；胼胝体压部、松果体、上丘等是松果体区重要的解剖结构与标志，这些结构线显露情况能大致反映术中的手术自由度（图2）。

传统显微镜SCIT入路的骨窗要求其上端能够充分显露横窦及窦汇的上缘。术前根据对术后脑肿胀情况进行预估，其下界可从枕骨大孔到颈3椎体水平不等[12]。本实验5例标本均采用小骨窗（约3.0 cm×3.5 cm）入颅，2例采取正中入路，骨窗上缘均跨过窦汇达到枕叶；3例5侧采取旁正中入路，其中2例同侧骨窗上缘跨过横窦达到枕叶，余3侧达横窦及窦汇下缘。解剖过程中发现，骨窗上界是否跨窦，一定程度影响术区的暴露，因神经内镜需进入深部空间进行观察和操作，若骨窗上缘位置过低，不仅影响内镜入颅的角度，还使内镜在颅内的运动受限。因此认为，神经内镜下SCIT入路与传统显微镜入路一样，需充分显露横窦和窦汇的上缘，必要时需向上牵拉窦汇和横窦来增加手术的暴露空间。此外，术中为减少对静脉窦的损伤，对于正中和旁正中入路均可处理的病变，宜首选旁正中入路，以避免对窦汇的显露，减少手术风险。

图2 解剖目标（松果体）手术自由度和可操作角度示意图α.松果体左右可操作角度b、c.松果体左右最大可操作范围下至骨缘距离Fig.2 Schematic diagram of anatomical target(pineal gland)operation freedom angle and operable angleα,the left and right operable angles of the pineal gland；b、c,the distance from the bone edge at the left and right operable maximum range when operating the pineal gland

正中幕下小脑上入路解剖结构的显露：术中切开硬膜至分离小脑中脑裂静脉的路径较旁正中入路短，仅（58.14±1.62）mm，沿小脑幕切迹将蛛网膜仔细分离，便可显露小脑中脑裂静脉，该静脉引流中脑背侧、小脑中脑裂各壁至Galen静脉。有研究指出，术中切断小脑中脑裂静脉以增加松果体区显露不会导致严重并发症[13]。轻压山顶，松解四叠体池后壁蛛网膜，可观察到深静脉系统及松果体。向下牵拉小脑，在术野的前方即可显露四叠体板，特别是上丘，由于受小脑山顶的阻挡，内镜下对于上丘以下部分的显露没有达到良好的效果。所以该入路对于处理生长在上丘以上区域的病变较为理想，而对于切除上丘以下部分的病变较为困难。本实验模拟正中入路时为充分显露术野，离断了正中区域桥静脉，故手术区域相对手术自由度和松果体的解剖自由度，以及松果体的前后操作角度均明显高于旁正中入路。

旁正中幕下小脑上入路解剖结构的显露：由小脑后切迹外侧进入四叠体，小脑幕相对平坦，是对正中入路的扩展和改进，避免了正中入路的缺点，能有效显露同侧上丘，增加了外侧及走行的动静脉结构的显露，开阔了手术视野，能够更好地全切偏向一侧的病变。通过对实验结果的对比发现，旁正中入路各解剖结构中以同侧上丘为解剖目标的左右和前后可操作角度均为最大，其可能的原因是：同侧上丘位于术区切口内下侧，由于小脑幕的自然倾斜率使内镜在操作过程中更向内下侧倾斜，并且当轻拉小脑蚓部时上丘即可率先显露，这与实验中上丘的手术相对自由度结果相符。

小脑幕下桥静脉是走行于小脑幕下及小脑上表面之间的静脉，常分为位于中线区域的上蚓静脉组和非中线区域的半球上静脉组。本实验2例模拟正中入路标本，均发现幕下上蚓静脉组桥静脉，桥静脉不仅使手术区域暴露受限，还影响术者操作，故予以离断，但其是否会导致不可逆性的脑损伤存在一定的争议。另外，因小脑幕的范围较大，桥静脉分布密度相对较小，所以在行旁正中幕下小脑上入路时，保护半球上静脉组桥静脉显得相对容易，并且小脑中脑裂静脉大多于中线区域引流至Galen静脉，故在处理松果体区域病变时，手术操作空间相对较大，小脑中脑裂静脉往往也能够得以保留。笔者认为，在幕下小脑上入路必须离断桥静脉以达到最佳手术视野的情况下，可以选择性离断上蚓静脉组部分桥静脉；因旁正中入路下左右可操作空间相对较大，半球上静脉组桥静脉在不影响手术操作时应尽可能保留；此外，当病变侵犯正常静脉汇流通路时，切断桥静脉可能引起术后严重静脉回流障碍，造成小脑缺血及水肿，术前应充分评估，对桥静脉的取舍要慎重考虑。

本实验在模拟SCIT入路过程中，大脑深静脉系统均显露满意，大脑内静脉、枕内静脉、基底静脉、小脑中脑裂静脉及其诸多属支汇合成Galen静脉。大脑深静脉系统结构复杂，术中损伤其静脉主干可能会导致具有神经功能缺失的静脉梗塞。此外，松果体区病变手术若损伤此深静脉网络，会导致间质性脑水肿、精神症状、昏迷、高热、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、肢体强直和深部腱反射亢进等[13]。因此，术中需仔细操作，避免其损伤。然有承受结扎Galen静脉、基底静脉主干或其属支的报道，其原因可能与大脑深部引流静脉注入情况不同有关[14]。

脉络膜后内侧动脉源自大脑后动脉，经脉络裂和室间孔进入侧脑室脉络丛，途中发出分支至松果体和上下丘，是松果体供血的主要来源。在松果体肿瘤中常被推向一侧，术中切断肿瘤血供时，需注意避免损伤该血管。特别值得一提的是在处理松果体区肿瘤时为避免损伤该动脉及其分支血管，可在双侧大脑内静脉间隙处进行操作，避免从小脑幕缘及Galen静脉后方分离，以减少血管损伤的风险。

综上所述，对松果体区显露较好的入路为正中入路，该入路手术空间较大，但需切除部分幕下桥静脉；旁正中入路为手术提供了更充足的操作空间，在保留小脑中脑裂静脉和幕下桥静脉的前提下亦能有效显露松果体，临床需根据病变的具体位置酌情选择手术入路。本研究存在一定的局限性，实验使用甲醛固定的标本，与真实组织相比弹性较差，且无法通过改变体位及术前侧脑室穿刺引流等措施增加手术可操作空间，测量结果可能小于真实数据。此外，标本为正常解剖结构而不具备可能改变解剖结构关系的肿块，与临床病例存在一定的差异，且标本数量相对较少，故神经内镜下经正中及旁正中幕下小脑上入路处理松果体区病变的研究尚需进一步丰富和完善。