儿童肱骨髁上骨折相关的神经损伤研究进展

2021-04-17詹翼贝朝涌

中国临床解剖学杂志 2021年1期

詹翼，贝朝涌

桂林医学院附属医院骨二科，广西桂林 541001

肱骨髁上骨折常见于7岁以下儿童，约占儿童肢体骨折的30%和肘部骨折的50%～70%；根据受伤机制的不同可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型约占96%～98%、屈曲型约占2%～4%，是最常见的儿童骨折之一[1,2]。Gartland分型是目前应用最广泛的肱骨髁上骨折分型系统：Ⅰ型骨折无移位常采取保守治疗，Ⅱ型和Ⅲ型骨折因创伤严重致治疗棘手。由于儿童肱骨远端特殊的解剖生理特点，尺神经、正中神经及桡神经均容易损伤，文献报道肱骨髁上骨折导致的神经损伤发生率高达10%～20%[1-3]，医源性神经损伤也高达3%～6%[2-4]，给临床带来严重挑战。本文就儿童肱骨髁上骨折伴神经损伤的研究进展作一综述。

1 肱骨髁上骨折类型与神经损伤

1.1 伸直型骨折与神经损伤

伸直型骨折多为斜形，骨折线从前下至后上、近端向前下移位而远端向后倾斜，又可分为伸直尺偏型和伸直桡偏型。伸直尺偏型骨折比较常见，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤机制有关，伸直尺偏型容易损伤桡神经；伸直桡偏型容易损伤正中神经和肱动脉[5,6]。

Babal等[3]采用系统评价方法发现伸直型骨折并骨间前神经损伤最常见，发生率为5.3%。骨间前神经是正中神经的一个分支，支配拇长屈肌和指深屈肌，其损伤后导致拇指和食指的指间关节屈曲活动障碍，患儿拇指和食指做一个圆圈动作时出现鸭嘴畸形[7]。Vincelet等[7]通过对骨间前神经的解剖学研究认为其损伤主要是受伤机制所致：一是由于骨折块的直接挫伤；二是牵拉损伤导致。以往肱骨髁上骨折合并骨间前神经漏诊的主要原因：一是容易与正中神经损伤的症状混淆；二是临床上报道不多，孤立性骨间前神经损伤发生率仅为0.79%[3,8]。Harris等[9]认为70%的无脉肱骨髁上骨折伴骨间前神经或正中神经损伤可予闭合复位，术后骨筋膜间室综合征和神经麻木的发生率与开放复位相似。此外，肱骨髁上骨折的特殊类型—反斜形骨折导致的骨间前神经损伤发生率显著高于非反斜形肱骨髁上骨折需引起重视[10]。

肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的发生率仅次于骨间前神经[3]。伸直型骨折由于骨折远端碎片向后内侧移位几率是向后外侧移位的2～3倍，导致桡神经损伤的风险最大[11]。患儿常因疼痛明显不能配合体查，容易造成漏诊[12]。

Tomaszewski等[13]报道了22例肱骨髁上骨折伴神经损伤患儿，其中正中神经损伤15例（68.18%）。骨间前神经是正中神经的分支，两者损伤常难以鉴别。临床上常采用握拳、做出“OK”手势、拇指和食指从地上捡起一枚硬币等方法来诊断正中神经损伤，但其敏感性差[13]。肱骨远端后外侧骨折碎片常伤及正中神经，而后内侧骨碎片伤及正中神经、尺神经及桡神经的几率几乎相等[14]。

此外，伸直型骨折也常伴有骨间后神经和尺神经损伤。大样本文献统计显示伸直型骨折合并神经损伤的发生率约为12.7%，其中正中神经、骨间前神经、桡神经、骨间后神经和尺神经损伤的发生率分别为3.3%、5.3%、4.5%、1.1%和2.3%，多发神经损伤的发生率为1.7%[3]。

1.2 屈曲型骨折与神经损伤

屈曲型骨折的受伤机制为暴力直接作用于肘关节，骨折线自后下向前上，骨折近端容易伤及尺神经和正中神经，骨折远端携带尺神经向前外移位容易造成尺神经卡压[1,3,6]。屈曲型骨折合并神经损伤的发生率高达16.6%，其中骨折伴正中神经和尺神经损伤的发生率分别为5.1%和16.6%，多发神经损伤的发生率为4.6%，但一般不出现骨间前神经、桡神经和骨间后神经损伤[3]。

屈曲型骨折复位困难，复位后维持困难，开放复位率高。Flynn等[15]对95例屈曲型骨折分析，屈曲型骨折的开放复位率和尺神经损伤发生率比伸直型骨折增加15.4倍和6.7倍，治疗前应向患儿家属详细沟通。王儒法等[16]对42例儿童屈曲型肱骨髁上骨折采取仰卧位push-pull手法复位加克氏针内固定，不仅操作简单、安全，且由于内外侧髁解剖标志在肘关节屈曲状态下容易扪及而避免了置入内侧克氏针时损伤尺神经，末次随访优良率达98%。

1.3 Gartland分型与神经损伤

GartlandⅠ、Ⅱ、Ⅲ和未明确分型伴神经损伤的发生率分别为1.2%、6.6%、72.3%及19.3%[1]。Valencia等[14]回顾性研究448例肱骨髁上骨折患儿，结果显示29例骨折合并神经损伤患儿全部为GartlandⅢ型。曾斐和杨建平[17]报道GartlandⅢ型骨折合并神经发生率达14.3%，其中正中神经、桡神经及两者均损伤约占神经损伤的47.4%、31.6%和21.0%，正中神经损伤比例高主要与肱骨髁上骨折绝大部分为伸直型有关。虽然正中神经损伤容易漏诊，但桡神经损伤检查直观而不容易漏诊[17]。

Gartland分型虽然常用却忽略了肘部软组织损伤，Ho等[18]指出软组织肿胀、淤斑、皱折等体征与儿童肱骨髁上骨折伴神经血管损伤有显著相关，软组织损伤的评估不仅与影像学评估同等重要，也是决定是否急诊手术治疗一个重要参考因素。

2 性别、侧别与神经损伤

国内外学者统计肱骨髁上骨折男女性别比约为1.6～2.0，但是男孩肱骨髁上骨折合并神经损伤的发生率比女孩高出1倍[1,5]。虽然大部分人是右利手，但研究表明非优势侧更常见，左侧肱骨髁上骨折的发生率达58.2～61.4%[1,3]。究其原因可能是男孩比女孩活动多，对新事物充满好奇心而富于冒险。此外，男孩与女孩在儿童期运动系统、神经系统发育程度不同也可能是原因之一。

3 医源性神经损伤

医源性神经损伤发生率约3.9%，主要与复位不良和克氏针固定技术相关[3]。Kwok等[1]报道了30例医源性神经损伤，其中18例与克氏针使用不当有关，另外12例是骨折复位后卡压所致。文献统计显示外侧穿针导致的医源性神经损伤，正中神经、桡神经和尺侧神经医源性损伤分别占45.4%、27.3%和27.3%；而交叉穿针引起医源性神经损伤，正中神经、桡神经和尺神经医源性分别占4.8%、4.8%和90.5%[3]。

3.1 医源性桡神经损伤

单纯外侧穿针与交叉穿针两种固定方式的影像学结果、肘关节功能、术后并发症及生物力学稳定性均相似，虽然降低了内侧穿针固定所致的医源性尺神经损伤机率，却增加了医源性桡神经损伤的风险[3,19,20]。Gangadharan等[19]通过解剖学研究发现在肱骨髁上3 cm以上外侧穿针有损伤桡神经的风险，距外侧髁上2 cm内的外侧和后外侧穿针相对安全。

3.2 医源性尺神经损伤

医源性尺神经损伤是最常见的医源性神经损伤，尤其在采取交叉穿支固定骨折。交叉穿针的医源性尺神经损伤发生率比单纯外侧穿针高3～5.04倍，主要与尺神经解剖位置有关，在复位过程中过度屈肘导致尺神经移位，此时内侧穿针容易损伤尺神经[20,21]。手术探查和B超均证实内侧克氏针很少直接刺入尺神经，常见于内侧克氏针通过系紧神经周围的软组织在导致尺神经在肘管内受压[22,23]。此外，内侧克氏针尾处理不当也可刺激尺神经。

减少克氏针固定骨折导致的医源性尺神经损伤是肱骨髁上骨折治疗研究的热点。Dekker等[20]认为单纯外侧克氏针能避免医源性尺神经损伤的潜在风险。Shtarker等[24]报道了采取术中尺神经电生理刺激的办法，认为这是一种经济和容易操作的预防医源性尺神经损伤的方法。De Pellegrin等[25]指出在俯卧位置入外侧克氏针获得初始稳定后，无需在屈肘位置入内侧克氏针，从而避免损伤尺神经。Green[26]等报道65例肱骨髁上骨折交叉克氏针固定时，在内侧作一小切口探查保护尺神经后直视下置入内侧克氏针，术后仅1例患儿短暂出现尺神经支配区麻木。

3.3 医源性正中神经损伤

外侧穿针和交叉穿支所致医源性正中神经损伤发生率为2.8%和1.4%，外侧穿针显著增加了正中神经损伤的风险[3]。Joiner等[27]报道了1例外侧穿支引起的医源性正中神经损伤，经保守治疗后功能恢复。

4 神经损伤的治疗

4.1 治疗时机的选择

大多数学者[5,6,8,14,17,18,27]认为儿童肱骨髁上骨折伴神经损伤多为挫伤，极少出现神经横断性损伤，骨折复位后2～3个月可逐渐恢复，不赞成立即行神经探查术。急诊行探查的指征：开放性骨折并神经损伤、不可复性骨折并神经损伤、复位后神经功能丧失等[6]。但是，Kwok等[1]建议如出现完全性神经麻痹、Tinel征阳性、神经病理性疼痛等情况下考虑立即行神经探查而不必观察2～3个月。

4.2 损伤神经的恢复

Valencia等[14]通过对29例肱骨髁上骨折伴神经损伤患儿长期随访发现，虽然100%的桡神经损伤和87.5%的正中神经损伤能完全恢复，但只有25%的尺神经损伤恢复。Shore等[28]研究表明神经损伤恢复平均时间为2.3个月，多发神经损伤比单一正中神经损伤恢复时间长54%，桡神经比正中神经恢复时间长30%。但是，张国强和杨建平[5]对114例肱骨髁上骨折伴神经损伤患儿回顾性调查显示尺神经恢复时间最长，其次是正中神经，桡神经恢复时间最短。尺神经损伤后恢复时间长主要原因是尺神经与所支配的肌肉之间的距离较长；其次是其支配的肌肉体积较小，肌肉更容易失神经支配而发生萎缩[5]。

4.3 神经损伤的治疗方式

Tomaszewski等[13]报道22例肱骨髁上骨折伴神经损伤患儿，其中20例可自行恢复，其余2例行手术松解。由于神经损伤多为单纯性挫伤，少部分神经轴突连续性中断但连续性仍存在，具备自行恢复的条件[17]。对于陈旧性或存在缺损的桡神经损伤，Bertelli等[29]报道了采用腓肠神经移植的方法治疗并取得良好临床疗效。张文兵等[30]报道术后予甲钴胺、维生素B类等神经营养药物治疗肱骨髁上骨折并神经损伤。但是，曾斐等[17]认为骨折复位和固定、早期解除神经压迫是神经损伤恢复的前提条件，甲钴胺对缩短神经恢复时间无明显帮助，正常饮食患儿无需常规应用甲钴胺治疗。