补肾健脾针刺法对行IVF-ET治疗不孕症患者拮抗剂方案促排卵的影响

蔡靓,李丽,赵以琳,刘希茹,童国庆

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

辅助生殖技术(ART)是解决不孕夫妇生育困难的重要方式,ART中体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前需要进行控制性超促排卵,超促排卵过程中部分患者卵巢对促性腺激素(Gn)异常敏感,易导致卵巢过度刺激综合征,合理的促排卵方案对降低卵巢过度刺激和获得良好妊娠结局具有重要意义[1]。Gn释放激素(GnRH)拮抗剂方案适用于各类人群,避免了促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)一过性升高效应,无需降调节过程,治疗周期短,使用灵活方便,广泛用于临床[2]。ART仍存在临床妊娠率不理想和流产率高等问题,通过促排卵和体外受精可获得多个胚胎,优质胚胎有助于提高妊娠率和改善妊娠结局,研究显示,中医药与ART相结合可提高IVF-ET的成功率[3]。中医学认为不孕主要责之于肾虚,《圣济总录》:“妇人之所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也。”由此可见,不孕发病以肾虚为本[4]。本研究探讨补肾健脾针刺法联合IVF拮抗剂方案对优质胚胎率的影响,探讨补肾健脾针刺法在 IVF拮抗剂方案中的应用价值,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年1月至2019年9月在上海中医药大学附属曙光医院采用拮抗剂方案行IVF-ET治疗的142例不孕症患者作为研究对象,按照就诊先后顺序采用查随机数字表法随机分为对照组和治疗组,每组 71例。对照组年龄27～39岁,平均年龄(34±3)岁;体质量指数(22±3)kg/m2;不孕时间 1.5～7.3年,平均(3.67±1.65)年;原发性不孕32例,继发性不孕39例。观察组年龄26～39岁,平均年龄(35±3)岁;体质量指数(21.73±2.86)kg/m2;不孕时间 1.3～7.9年,平均(3.93±1.82)年;原发性不孕34例,继发性不孕37例。两组患者年龄、体质量指数、不孕时间、不孕症类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①年龄20～40岁,夫妻同居,性生活正常,未采取避孕措施,1年以上未受孕,符合不孕症诊断标准[5];②符合IVF-ET规范,首次行IVF-ET治疗;③符合脾肾两虚的辨证分型标准[6];④基础FSH＜10 mIU/mL;⑤患者对研究知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①子宫畸形、子宫内膜异位、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜炎等疾病者;②合并甲状腺、肾上腺、垂体等器质性病变及其他内分泌疾病影响妊娠者;③入组前 3个月有激素治疗史者;④染色体异常者;⑤过敏体质或对研究药物过敏者;⑥精神疾病、认知功能障碍,不能正确理解研究内容者;⑦平行参加其他临床研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用拮抗剂方案进行超促排卵,于自然月经2～3 d,或药物撤退性出血第2～3 d使用注射用尿促卵泡素或注射用尿促性素(hMG)150U/d启动,在 Gn应用5 d后根据阴道超声和激素检测评估卵泡发育情况调整剂量。主导卵泡≥12 mm或优势卵泡直径＞14 mm,给予醋酸加尼瑞克注射液,每次 0.125 mg,每日 1次。至HCG注射日,2～3个主导卵泡直径≥17 mm并结合激素水平,肌肉注射HCG4000 IU,注射36 h超声引导下取卵。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上给予补肾健脾针刺,主穴取百会、关元、子宫(双侧)、三阴交(双侧)、足三里(双侧)、太溪(双侧)、蠡沟(双侧),兼有肝郁取内关(双侧)、太冲(双侧),兼有失眠取印堂、神门,兼有肥胖取丰隆(双侧)、阴陵泉(双侧),兼有便秘取支沟(双侧)、阳陵泉(双侧)。得气后留针20 min,6次为1个疗程,疗程间隔1 d,至取卵日。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①两组患者 HCG注射日抽取空腹静脉血,检测雌二醇(E2)水平,采用超声监测子宫内膜厚度;②取卵时收集卵泡液,采用化学发光免疫分析法检测卵泡液中卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平,采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测两组患者卵泡液中白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。③比较两组患者获卵数、受精率、卵裂率和优质胚胎率,受精成功标志为倒置显微镜下见到原核(PN)或卵裂[7],胚胎评价参照 Peter评分系统简化分级,Ⅰ级为优质胚胎[8]。受精率=受精卵数/总卵子数×100%。卵裂率=(受精卵裂胚胎数/受精卵数)×100%。优质胚胎率=(优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数)×100%。

3.2 统计学方法

采用SPSS25.0进行统计学数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差,比较采用t检验;计数资料采用率或百分比表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组E2水平和子宫内膜厚度比较

两组基线 E2比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组HCG注射日E2和子宫内膜厚度均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组E2水平和子宫内膜厚度比较 (±s)

表1 两组E2水平和子宫内膜厚度比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 E 2(p g/m L) 子宫内膜厚度(m m)基线 H C G注射日对照组 7 1 7 3.8 5±2 4.1 7 2 8 3 2.5 6±5 8 7.0 9 1 1.0 3±1.8 5观察组 7 1 7 0.4 6±1 8.5 4 3 4 1 6.2 3±7 2 1.1 3 1) 1 2.5 6±1.5 3 1)

3.3.2 两组患者获卵数、受精率、卵裂率和优质胚胎率比较

观察组获卵数、受精率、优质胚胎数、优质胚胎率均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组获卵数、受精率、卵裂率和优质胚胎率比较

3.3.3 两组卵泡液激素水平比较

观察组卵泡液中FSH、LH水平低于对照组,hCG水平高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组卵泡液激素水平比较 (±s)

表3 两组卵泡液激素水平比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 FSH(U/L) LH(U/L) hCG(mIU/mL)对照组 71 1.33±0.23 7.11±1.32 25.13±10.47观察组 71 1.21±0.321) 5.28±1.511) 32.47±9.851)

3.3.4 两组卵泡液中炎症因子水平比较

观察组卵泡液中 IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组(P＜0.05);观察组卵泡液中 IL-1β水平高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组卵泡液中炎症因子水平比较 (±s)

表4 两组卵泡液中炎症因子水平比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 IL-1β(ng/mL) IL-6(ng/mL) TNF-α(ng/L)对照组 71 52.39±10.53 645.77±66.89 26.42±6.13观察组 71 62.43±11.871) 551.23±71.481) 18.19±6.761)

4 讨论

不孕症指女性无避孕性生活12个月而未孕,输卵管因素、排卵障碍、内分泌因素、年龄因素等均可导致不孕,据不完全统计,我国不孕症发生率达 10%～15%,已成为育龄夫妻生殖健康的不良事件和影响家庭幸福的重要因素[9]。ART是运用医学技术和方法对配子、合子、胚胎进行人工操作,达到受孕目的的技术,给不孕症治疗带来新的希望,据报道目前全球已有超过5000万例ART婴儿诞生,但ART过程中仍存在妊娠率不理想、流产率过高等因素[10]。研究显示,ART周期中,移植优质胚胎可增加孕妇成功妊娠的几率,但受限于促排卵方案和胚胎培养系统,培养出优质胚胎能力不足,提高优质胚胎获得率具有重要临床意义[11]。

中医学认为,受孕的机理,主要是肾气旺盛,精血充沛,任通冲盛,月事如期,两精相搏,方能成孕,若先天肾气不足,冲任气血失调,即难受孕成胎。脾为后天之本,主运化,是气血生化之源,脾虚失于健运,失于统摄,气血化源不足,血溢脉外,可导致月经不调或不能受孕。《景岳全书》:“痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”脾肾亏虚,水湿难化,聚湿成痰,痰阻冲任、胞宫,脂膜壅塞,遮隔子宫,不能摄精成孕而致不孕[12-15]。针灸疗法通过疏通经脉、调和气血、平衡阴阳、使脏腑功能趋于调和,达到防治疾病的目的,具有简便、经济、安全、有效等优势[16]。足三里是足阳明胃经合穴,针刺足三里可振奋阳气,调理脾胃;关元穴为小肠募穴,足三阴、任脉之会,具有培根肾固本、调理冲任、补益精血之功效[17];子宫穴为经外奇穴,针刺子宫穴可通胞宫、化瘀滞、调理气机、升提下陷,是治疗不孕的经验效穴,三阴交穴为三条阴经的交会穴,有镇静安神、调和阴血的功效;太溪穴属足少阴肾经,有滋阴益肾之效;蠡沟穴有舒肝理气、调经止带之效。诸穴联合应用,具有补肾填精、益气健脾、调理冲任之功效。

研究显示,针灸具有调节生殖内分泌、促排卵等功效[18],本研究结果显示,观察组HCG日E2水平、子宫内膜厚度和获卵数均高于对照组,结果提示,IVF期间应用补肾健脾针刺可改善 IVF患者内分泌水平,促进排卵,考虑与针刺诸穴有效改善患者性激素分泌有关,与刘彩娜等[19]报道基本一致。卵泡液为卵母细胞提供了直接微环境,卵泡液中 FSH过高会降低颗粒细胞 FSH受体敏感性,上调卵泡发育的FSH阈值,不利于卵泡发育成熟。取卵前HCG注射后经血液通过卵巢进入卵泡液,一定浓度的卵泡液 HCG可促进卵母细胞质和细胞核发育同步化,增加卵母细胞受精能力、发育潜能[20]。IL-1β是 IL-1家族生活性亚型之一,具有广泛生物学活性,参与卵母细胞成熟和排卵,有研究显示,IL-1β浓度与囊胚质量呈正相关[21]。IL-6是分子类为21～26 kDa的糖蛋白,与女性生殖内分泌建立、胚胎植入和胚胎生长发育呈负相关[22-23]。TNF-α具有介导免疫、抗肿瘤等生物学作用,可通过抑制芳香化酶的生物学活性切断雌二醇及孕酮生成的过程,影响卵泡成熟[24-25]。本研究结果显示,观察组 FSH、LH、IL-6和TNF-α水平低于对照组,HCG、IL-1β水平高于对照组,优胚数量和优胚率均高于对照组,考虑与以下因素有关,关元为任脉与足三阴经的交会穴,刺之可以温肾壮阳、固本培元、调经止带;太溪穴刺之补肾、调理冲任胞宫;三阴交调肝肾、健脾胃、调气血、通经络;针刺百会解郁安神,调气和血;联合运用起到补肾填精、益气健脾、调理卵巢,调节生殖细胞信号通路、机体细胞因子及跨膜蛋白分泌等的功效。此外研究证实针刺“三阴交”和“足三里”能明显提高子宫内膜的容受性,有助于胚胎着床障碍大鼠的胚胎着床,从而提高临床妊娠率[26]。本研究结果提示,补肾健脾针刺法可提高优胚率,改善卵泡液中激素水平和细胞因子水平可能是其重要作用机制。

综上所述,本研究结果显示,补肾健脾针刺法可促使IVF拮抗剂方案患者排卵,提高优胚率,改善患者内分泌水平,改善卵泡液激素及细胞因子水平可能是其重要作用机制。本研究的不足之处在于①单中心研究,纳入患者病例数较少,研究结论须进一步经多中心、大样本的随机对照研究论证成功后进行应用;②既往研究显示,针灸治疗疾病的作用原理为多靶点作用,本研究仅对HCG日E2水平、卵泡液激素水平和细胞因子水平等进行研究,补肾益脾针刺法是否通过其他途径影响辅助生殖结局尚需要进一步研究探讨。